On définit l’hypertension artérielle (HTA) comme une pression artérielle (PA) constamment élevée (> 140/90 mmHg).
On peut distinguer 3 grades ou stades de l’HTA selon le niveau de PA
- HTA grade 1 (140 – 159 / 90 – 99)
- HTA grade 2 (160 – 179 / 100 – 109)
- HTA grade 3 (180 et + / 110 et +)
Le but de cette page est de distinguer entre la crise ou poussée hypertensive et l’urgence hypertensive.
Diagnostic Positif
Mesure de la pression artérielle : en consultation, MAPA, automesure (avec appareil automatique).
… dans certains cas on a recours à des dispositifs de mesure qui surveillent la PA sur 24 h (Holter tensionnels).
Examens complémentaires de première intention : (à la recherche d’atteinte ou d’un retentissement de la PA sur les autres organes ou d’une cause à cette HTA)
Bilan biologique minimal (NFS, ionogramme, créatininémie, bilan lipidique), ECG, échocardio et écho rénale
Complications de l’HTA : Retentissement sur les organes cibles (cœur, cerveau, reins), la recherche de ces complications permet de savoir si l’on a affaire à une HTA débutante ou ancienne.
Diagnostic d’HTA secondaire : Recherche des causes dont l’hypertension est le symptôme (maladies rénales, endocriniennes, etc.)
même si elles ne sont pas fréquentes, elles doivent être recherchés systématiquement.
Classification de l’urgence
Une élévation isolée de la PA (même de grade 3) sans atteinte d’organe est dénommée crise (ou poussée) hypertensive ⇒TRT ambulatoire.
Une HTA de grade 3 associée à un atteinte d’organe (œil, rein, cerveau …) est une urgence hypertensive, elle nécessite un traitement urgent en milieu hospitalier. C’est pour cela que la recherche d’atteinte d’organe doit être systématique.
Les organes atteints :
- œil : rétinopathie hypertensive (visible au fond d’œil : hémorragie rétinienne, œdème papillaire)
- cerveau : encéphalopathie hypertensive (troubles de la conscience, céphalées intenses, parfois convulsions) ;
- rein : insuffisance rénale aiguë
- cœur : insuffisance cardiaque aiguë (œdème aigu pulmonaire) ;
- coagulation et vaisseaux : CIVD & microangiopathie.
L’HTA maligne est une forme particulière d’urgence hypertensive secondaire à une natriurèse de pression ⇒ déshydratation ⇒ activation du SRAA ⇒ aggravation de l’HTA ⇒ aggrave la natriurèse de pression.
Ce qui conduit à un emballement du système d’où des valeurs très élevées de PA (PA diastolique > 130 mmHg) le retentissement viscéral est très important : encéphalopathie hypertensive (céphalées, confusion, coma, convulsions) ± rétinopathie hypertensive (œdème papillaire, hémorragies, exsudats rétiniens) + cardiopathie hypertensive aiguë avec OAP + microangiopathie thrombotique + néphropathie hypertensive avec protéinurie et insuffisance rénale aiguë.
- La néphropathie et la microangiopathie peuvent aussi être la cause de l’HTA.
- Acouphènes, phosphènes et épistaxis ne sont pas considérés comme des signes de gravité
Pathologies circonstancielles
Certaines pathologies s’accompagnent d’une HTA parfois sévère :
- la dissection aortique (douleur thoracique migratrice + asymétrie tensionnelle) ;
- un infarctus du myocarde (douleur thoracique constrictive irradiant dans la mâchoire ou le bras gauche = douleur angineuse typique) + modifications ECG ;
- éclampsie et prééclampsie sévère (contexte obstétrical, protéinurie, œdèmes +++, douleur abdominale) ; (après 20 semaines d’aménorrhée)
- hypertension intracrânienne (HIC) que l’on rencontre dans les AVC, traumatismes crâniens ± bradycardie réflexe (réflexe de Cushing).
Hypertension Artérielle de l'Enfant
Prise en Charge
Expliquer l’HTA, les facteurs de risque, les objectifs de traitement et les règles hygiéno-diététiques (Perte de poids, régime alimentaire, activité physique, sevrage tabagique).
Médicaments : Diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARA II, etc.
Prise en charge d’une urgence hypertensive : vasodilatateurs IV + monitorage et recherche des causes sous-jacentes.
Suivi à long terme : Contrôle régulier de la pression artérielle, évaluation de l’efficacité du traitement et de son observance ± Traitement de la cause sous-jacente à l’hypertension.
Conduite à tenir
Au départ une HTA grade 3 est considérée comme une crise hypertensive (qui peut être traitée en ambulatoire) mais il faut rechercher des signes d’atteinte d’organe (œil, cerveau, rein …) pour éliminer une urgence hypertensive ou une pathologie circonstancielle qui nécessitent une hospitalisation et un traitement de la cause (même si ce n’est pas évident, prendre l’habitude de faire un test de grossesse chez une femme en âge de procréer pour éliminer une éclampsie ou une prééclampsie) . Les HTA qui proviennent de pathologies circonstancielles sont généralement difficile à traiter sans prendre en compte leur cause.
Quelques examens permettent de savoir si l’on a affaire à une HTA récente ou ancienne :
- Le fond d’œil FO (il existe des signes d’HTA aigue et une classification des stades de la rétinopathie hypertensive)
- L’échocardiographie (4 stades de la cardiopathie hypertensive) ± ECG (HVG)
Autres organes affectés par l’HTA
- Cerveau : encéphalopathie hypertensive (troubles de la conscience, céphalées intenses, parfois convulsions)
- Rein : insuffisance rénale aiguë (oligo-anurie, protéinurie, µ albuminurie, élévation de la créatinine)
- Coagulation et vaisseaux : CIVD & microangiopathie
L’échographie rénale peut déceler une sténose de l’artère rénale ou une polykystose rénale qui sont des causes d’hypertension symptomatique.
Stades de la cardiopathie hypertensive
L’hypertension prolongée impose une surcharge de pression au cœur, conduisant à une augmentation de l’épaisseur des parois du ventricule gauche. Cette hypertrophie est une réponse adaptative visant à maintenir une fonction cardiaque efficace malgré l’élévation de la pression artérielle.
Peut être détectée par l’électrocardiogramme (ECG) : Les indices ECG, comme l’indice de Sokolow-Lyon, sont utilisés pour dépister cette hypertrophie.
Avec la progression de l’HVG, le muscle cardiaque devient moins compliant (baisse de sa capacité à se relâcher correctement pendant la diastole). Cette dysfonction diastolique entraîne une diminution du remplissage ventriculaire et peut provoquer des symptômes d’insuffisance cardiaque, tels que l’essoufflement et la fatigue.
Une dysfonction systolique peut survenir à un stade avancé de la cardiopathie hypertensive. Elle se caractérise par une diminution de la fraction d’éjection. Cette altération conduit à une insuffisance cardiaque nécessitant une prise en charge médicale spécifique
À ce stade, le cœur est incapable de répondre aux besoins de l’organisme, même au repos. Les patients présentent des symptômes sévères d’insuffisance cardiaque, tels que des œdèmes, une dyspnée importante et une intolérance à l’effort. La prise en charge de ces patients est complexe et peut inclure des dispositifs d’assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque.
Rétinopathie hypertensive
Traitements de l'urgence hypertensive
PRINCIPES
Obtenir une baisse rapide et contrôlée (20 à 30%) de la pression artérielle en utilisant des médicaments de courte durée d’action en IV (SE).
Hospitalisation en Unité de soins intensifs/réanimation
Monitorage : ECG, PA (PNI ou pression invasive si nécessaire) ± SpO2
Équipement : Voie veineuse ± PA invasive
Médicaments usuels
INHIBITEURS CALCIQUES
Nicardipine IV ou LOXEN® 50 mg,
Se présente sous forme d’ampoules opaques (produit photosensible) de 10 mg/10 ml;
Utilisé sans dilution (il est préférable de le poser sur une veine de gros calibre ou une voie centrale car irritant pour les veines pH acide, incompatible avec les produits dont le pH > 6)
On prépare 5 Amp. / seringue opaque de 50 ml (on peut aller jusqu’à 15 mg/h)
DÉRIVES NITRÉS :
Dinitrate d’Isosorbide (RISORDAN®) IV.
Se présente sous forme d’ampoules de 10 mg/10 ml.
Utilisé sans dilution (Jusqu’à 15 mg/h).
Parfois dilué dans du SGI 5% (2 Amp. à ramener à 40 ml avec du SGI %).
Alpha BLOQUANT :
Urapidil IV ou EUPRESSYL® Amp de 50 mg/10ml
Utilisé sans dilution
On prépare 5 Amp. /seringue de 50 ml
(Jusqu’à 120 mg/h)
Un diagnostic et un traitement rapide, permet de limiter les complications (oculaires, cardiaques et rénales) et améliorer le pronostic des patients.
Pour en savoir plus
Publication Décembre 2024