Monitorage

Le monitorage consiste en une surveillance continue (ou a intervalles rapprochés) des paramètres physiologiques du patient souvent couplés à un système d’alertes et d’alarmes (sonores et/ou visuelles)  pour des valeurs hors de l’intervalle prédéfini par l’utilisateur parfois associés à la possibilité d’enregistrement d’un historique.

On dit aussi monitorer ou scoper (= terme qui viens de scope, qui est un diminutif d’électrocardioscope qui est l’ancêtre du moniteur multi-paramètre) le patient 

Plan …
FC
ECG
     Attention à la dissociation électromécanique
     Positionnement des électrodes
PA
FR
SpO2
Température
AUTRES
        ETCO2
        BIS

Les paramètres physiologiques monitorables sont

scope de réanimation
Affiche les constantes physiologiques du patient

Affichés habituellement sur les moniteurs (ou scopes) multi paramètres de réanimation :

FC (fréquence cardiaque) dont la source peut provenir du dispositif de mesure de la PA (invasif ou non), de la SpO2 ou des électrodes de monitorage ECG

3 brins ⇒ monitorage d’une seule dérivation (frontale) ECG à la fois,
ou 5 brins ⇒ monitorage simultané de 2 dérivations ECG (dont les dérivations précordiales).

Tracé ECG
(permet la surveillance et de donner l’alerte)

On ne peut pas faire de diagnostic sur un scope.
(il faut impérativement un ECG papier à 12 dérivations au moins pour faire un diagnostic).
Ce tracé permet de suivre de nombreux événement pathologiques
(surtout rythmiques: ESV, TV, FV, Torsades de pointes)
et d’y apporter une réponse appropriée en temps utile
(défibrillation en général).

cliquer ici pour en savoir plus sur l’ECG …

Le monitorage ECG à 5 brins permet la surveillance automatisée du segment ST
(important pour déceler des événements ischémiques).

Les tracés qui doivent vous faire bondir pour vérifier s'il y a toujours une efficacité circulatoire :
(le patient est-il toujours vivant ou en arrêt circulatoire? ce trouble du rythme est-il bien toléré ? quel est la PA du patient ?)
(Est-ce qu'il y a toujours un pouls, est-ce que la PA est conservée ?  basse ? ou le patient en arrêt circulatoire ?)

tracé pathologique FV
Fibrillation ventriculaire

Quelques complexes QRS à surveiller :

Onde de Pardee
retrouvé à la phase aiguë de l’IDM

Complexe QRS de l'IDM à la phase aigue
Onde de Pardee

ESV
(extrasystole ventriculaire)

Extra Systole Ventriculaire

Un complexe QRS large (> 0,12 s = 03 petits carreaux) et différent des autres

Attention à la dissociation électromécanique !!!

Cliquer ici pour plus de détails …

= Situation de mort apparente :

pas de pouls ou de PA mais avec (encore) activité ECG,

d’où l’importance de surveiller TOUS les tracés du scope
(la courbe de pression artérielle sanglante renseigne sur l’activité mécanique du cœur ou la courbe pléthysmographique*)
Se rappeler qu’il faut analyser tous les éléments sur le scope avant toute décision !

Ne pas entamer un massage cardiaque sur un tracé ECG plat provenant d’électrodes décollées ou une pince de saturo enlevée !
(vérifier d’abord si le tracé de PA et/ou celui de la SpO2 sont eux aussi plats)
et arriver au lit du patient pour palper si un pouls n’est pas présent ou si des battements cardiaques sont entendus à l’auscultation !!!

Positionnement des électrodes :

Pour scope à 3 brins

position des électrodes
Position des électrodes (3 brins)

Pour scope à 5 brins

scope 5 brins
Positions des électrodes (5 brins)

Pour faire apparaître le FR il peut être nécessaire de coller les électrodes du bas (Noire = RL et Verte = LL) sur les côtes flottantes (limite inférieure du thorax). Les moniteurs actuels indiquent souvent quelle électrode est décollée par le message : « RA (Right Arm) default contact » ou « C (central) default contact »

FR
(fréquence respiratoire)
mesurée grâce à l’impédancemétrie des électrodes ECG.

PA
(pression artérielle).
La PA non invasive est souvent notée PNI*en français on peut aussi la retrouver désignée par les lettres NIBP*

SpO2: 

Saturation périphérique en oxygène mesurée grâce aux oxymètres de pouls qui peuvent avoir des capteurs à type de :
* pince ou
* de doigtier ± souple ou
* capteur autocollant (pour le doigt ou le nez) qu’on peut aussi mettre sur le front.
* Il existe aussi des petites pinces pour le lobe de l’oreille.

Les dispositifs portatifs dont le lecteur est intégré sur la pince ainsi que les montres connectées sont destinés à un usage personnel
(et ne sont pas homologuées pour un usage hospitalier, sauf spécification contraire sur la notice).

Sur les capteurs homologués pour usage hospitalier le traitement du signal est assez performant pour permettre de déterminer la SpO2 même à travers un gant comme sur l’image ci-dessous :

Image montrant un saturomètre donnant la même valeur de saturation même à travers un gant

Mesure de la SpO2 même à travers un gant



Température :

Câble du scope que l’on branche sur les sondes urinaires munies d’un capteur de température
(non fiable en cas d’anurie).

sonde urinaire thermométrique

On peut aussi insérer une sonde thermique œsophagienne ou rectale.

L’usage d’une couverture chauffante impose une surveillance de la température au moyen d’une de ces sondes thermométriques (l’usage du thermomètre dans le creux axillaire ne semble pas adapté à cette situation).

Il existe des capteurs de température cutanés utilisés en néonat.

Remarques :

(Concernant la prise de température et de l’interprétation de sa valeur en fonction du site de mesure)

L’interprétation de la température dépends du site de mesure
(Ci-dessous tableau des valeurs de T° en fonction du site de mesure)

Valeur normales et pathologiques de la température en fonction du site de mesure
Valeur et signification de la température selon le site
Thermomètre tympanique

En service, l’utilisation des thermomètres tympaniques tend à se généraliser,
depuis l’interdiction de l’usage des thermomètres à mercure,
mais est source d’erreur lors de la mesure : 

Températures mesurées selon la position de l’embout

cliquer pour plus de détails …

La température rectale, est un bon reflet des variations lentes de la température centrale (non influencée par les facteurs externes).
Risques infectieux et traumatiques  

La température buccale (moins de risques infectieux) reflète plus fidèlement la température centrale.
Sensible à l’ingestion de boissons, ainsi qu’à la température de l’air ambiant.

La température tympanique est la méthode de choix car sa valeur est très proche de la température centrale.
(attention à la bonne orientation de la sonde). 

Les températures axillaire et frontale sont des méthodes accessoires
(fiabilité approximative).

Paramètres nécessitant l’ajout de modules complémentaires sur les moniteurs

EtCO2 : monitorage du CO2 expiré (End Tidal CO2).
Se place entre la sonded’intubation* et la tubulure du respirateur (pièce en T ou raccord coudé) ou BAVU lorsqu’on ventile au ballon juste après l’intubation.

buse de détection du co2 expire
Buse de recueil du CO2 expiré

Capteur BIS :

Index BI Spectral utilisé pour la surveillance de l’activité électrique cérébral (EEG)

Cliquer ici pour plus de détails …

Utilisé en anesthésie pour surveiller la profondeur de l’anesthésie (la composante liée à la narcose = sommeil, pour prévenir les événements de mémorisation péri opératoires) aussi utilisés dans certaines réanimation pour s’assurer de la profondeur de la sédation du patient curarisé*.

C’est un long capteur autocollant placé sur le front et qui va jusqu’au coin de l’œil.

Positionnement des 4 électrodes du capteur BIS
Mise en place capteur BIS
capteur BIS

Il faut bien sure avoir le module et la connectique approprié pour y brancher le capteur.
(nécessite l’ajout d’un module complémentaire sur le scope).

Connectique pour analyse bispectrale
Connecteur pour capteur BIS
Module pour BIS

Les connectiques standard généralement disponibles sur tous les moniteurs sont:

  • PNI (NBP)
  • ECG / Resp
  • SpO2

Sur des moniteurs plus évolués on retrouve en plus :

Une fiche pour la Pression artérielle Invasive (Press) et pour la température.

Module pour les connectiques de monitorage
Connectique pour le monitorage

L’EtCO2, qui nécessite généralement un module complémentaire.
L’embout sur lequel on visse le capteur est protégé par une petite trappe qu’il faudra faire coulisser.

Certains moniteurs utilisés par les équipes de secours possèdent une imprimante
pour imprimer l’ECG (ou un rapport des valeurs mesurées)
et assurent la fonction de défibrillation …

Moniteur / Défibrillateur pour les secours

En cliquant sur l’image ci-dessous
vous aurez un petit récapitulatif

de ce que l’on peut retrouver sur un moniteur (ou scope) de réanimation

Affichage d'un scope légendé
Moniteur dont les tracés sont légendés

Mis à jour Fév. 2019



Paramètres plus spécifiques (généralement affichés sur des moniteurs externes)

… que vous retrouverez sur une prochaine page !


Plus d’info sur l’ECG ou à suivre sur ce site la partie médicaments