Monitorage
Le monitorage consiste en une surveillance continue (ou a intervalles rapprochés) des paramètres physiologiques du patient souvent couplés à un système d’alertes et d’alarmes (sonores et/ou visuelles)
pour des valeurs hors de l’intervalle prédéfini par l’utilisateur parfois associés à la possibilité d’enregistrement d’un historique.
On dit aussi monitorer ou scoper (= terme qui viens de scope, qui est un diminutif d’électrocardioscope qui est l’ancêtre du moniteur multi-paramètre) le patient
Plan …ECG
Attention à la dissociation électromécanique
Positionnement des électrodes
FR
PA
SpO2
Température
AUTRES
ETCO2
BIS
Les paramètres physiologiques monitorables sont
Affichés habituellement sur les moniteurs (ou scopes) multi paramètres de réanimation :
FC
FC ou fréquence cardiaque dont la source peut provenir du dispositif de mesure de la PA (invasif ou non), de la SpO2 ou des électrodes de monitorage ECG
3 brins ⇒ monitorage d’une seule dérivation (frontale) ECG à la fois,
ou 5 brins ⇒ monitorage simultané de 2 dérivations ECG (dont les dérivations précordiales).
Tracé ECG
(permet la surveillance et de donner l’alerte)
On ne peut pas faire de diagnostic sur un scope.
(il faut impérativement un ECG papier à 12 dérivations au moins pour faire un diagnostic).
Le tracé du scope permet de suivre de nombreux événement pathologiques en temps réel
(surtout rythmiques: ESV, TV, FV, Torsades de pointes)
et d’y apporter une réponse appropriée en temps utile
(défibrillation en général).
… cliquer ici pour en savoir plus sur l’ECG …
Le monitorage ECG à 5 brins permet la surveillance automatisée du segment ST
(important pour déceler des événements ischémiques).
Les tracés qui doivent vous faire bondir pour vérifier s'il y a toujours une efficacité circulatoire :
(le patient est-il toujours vivant ou en arrêt circulatoire? ce trouble du rythme est-il bien toléré ? quel est la PA du patient ?)
(Est-ce qu'il y a toujours un pouls,est-ce que la PA est conservée ? basse ?
ou le patient en arrêt circulatoire ?)
Quelques complexes QRS à surveiller :
Onde de Pardee
retrouvé à la phase aiguë de l’IDM
ESV
(extrasystole ventriculaire)
Une ESV est un complexe QRS large
(> 0,12 s = 03 petits carreaux)
et différent des autres
Attention à la dissociation électromécanique !!!
= Situation de mort apparente : plus de détails …
pas de pouls ou de PA mais avec (encore) activité ECG,
d’où l’importance de surveiller TOUS les tracés du scope
(la courbe de pression artérielle sanglante renseigne sur l’activité mécanique du cœur ou la courbe pléthysmographique*)
Se rappeler qu’il faut analyser tous les éléments sur le scope avant toute décision !
Ne pas entamer un massage cardiaque sur un tracé ECG plat provenant d’électrodes décollées ou une pince de saturo enlevée !
(vérifier d’abord si le tracé de PA et/ou celui de la SpO2 sont eux aussi plats)
et arriver au lit du patient pour palper si un pouls n’est pas présent ou si des battements cardiaques sont entendus à l’auscultation !!!
Positionnement des électrodes
Pour scope à 3 brins
Pour scope à 5 brins
Pour faire apparaître le FR il peut être nécessaire de coller les électrodes du bas (Noire = RL et Verte = LL) sur les côtes flottantes (limite inférieure du thorax). Les moniteurs actuels indiquent souvent quelle électrode est décollée par le message : « RA (Right Arm) default contact » ou « C (central) default contact »
FR
La FR ou fréquence respiratoire est mesurée grâce à l’impédancemétrie des électrodes ECG.
PA
La pression artérielle PA non invasive est souvent notée PNI* en français on peut aussi la retrouver désignée par les lettres NIBP*
SpO2
Saturation périphérique en oxygène mesurée grâce aux oxymètres de pouls qui peuvent avoir des capteurs à type de :
* pince ou
* de doigtier ± souple ou
* capteur autocollant (pour le doigt ou le nez) qu’on peut aussi mettre sur le front.
* Il existe aussi des petites pinces pour le lobe de l’oreille.
Pour que la mesure soit fiable il faut que le signal soit pulsatile
(utilité de l’affichage de la courbe pléthysmographique)
Les dispositifs portatifs dont le lecteur est intégré sur la pince ainsi que les montres connectées sont destinés à un usage personnel
(et ne sont pas homologuées pour un usage hospitalier, sauf spécification contraire sur la notice).
Sur les capteurs homologués pour un usage hospitalier ou en collectivité le traitement du signal est assez performant pour permettre de déterminer la SpO2 même à travers un gant comme sur l’image ci-dessous :
Mesure de la SpO2 même à travers un gant
Température
Câble du scope que l’on branche sur les sondes urinaires munies d’un capteur de température
(non fiable en cas d’anurie).
On peut aussi insérer une sonde thermique œsophagienne ou rectale.
L’usage d’une couverture chauffante impose une surveillance de la température au moyen d’une de ces sondes thermométriques (l’usage du thermomètre dans le creux axillaire ne semble pas adapté à cette situation).
Il existe des capteurs de température cutanés utilisés en néonat.
Remarques
(Concernant la prise de température et de l’interprétation de sa valeur en fonction du site de mesure)
L’interprétation de la température dépends du site de mesure
(Ci-dessous tableau des valeurs de T° en fonction du site de mesure)
En service, l’utilisation des thermomètres tympaniques tend à se généraliser,
depuis l’interdiction de l’usage des thermomètres à mercure,
mais est source d’erreur lors de la mesure :
plus de détails ici …
La température rectale, est un bon reflet des variations lentes de la température centrale (non influencée par les facteurs externes).
Risques infectieux et traumatiques
La température buccale (moins de risques infectieux) reflète plus fidèlement la température centrale.
Sensible à l’ingestion de boissons, ainsi qu’à la température de l’air ambiant.
La température tympanique est la méthode de choix car sa valeur est très proche de la température centrale.
(attention à la bonne orientation de la sonde).
Les températures axillaire et frontale sont des méthodes accessoires
(fiabilité approximative).
Paramètres nécessitant l’ajout de modules complémentaires sur les moniteurs
EtCO2 : monitorage du CO2 expiré (End Tidal CO2).
Se place entre la sonde d’intubation* et la tubulure du respirateur (pièce en T ou raccord coudé) ou BAVU lorsqu’on ventile au ballon juste après l’intubation.
Capteur BIS :
Index BI Spectral utilisé pour la surveillance de l’activité électrique cérébral (EEG)
Il mesure la profondeur de l’anesthésie pour éviter les épisodes de mémorisation per opératoires.
En réanimation il permet de s’assurer que les patients curarisés pour êtres mieux ventilés lors de détresses respiratoires sont correctement endormi
(Une valeur de 100 correspond au sujet éveillé,
on admet qu’une valeur comprise entre 40 et 60 correspond à un sujet sous anesthésie générale
et 0 au tracé EEG plat = aucune activité cérébrale)
Cliquer ici pour plus de détails …
Utilisé en anesthésie pour surveiller la profondeur de l’anesthésie
(la composante liée à la narcose = sommeil, pour prévenir les événements de mémorisation péri opératoires : on admet qu’une valeur comprise entre 40 et 60 correspond à un sujet bien endormi, sachant que 100 correspond à un éveil complet)
aussi utilisés dans certaines réanimation pour s’assurer de la profondeur de la sédation du patient curarisé*.
C’est un long capteur autocollant placé sur le front et qui va jusqu’au coin de l’œil.
Il faut bien sure avoir le module et la connectique approprié pour y brancher le capteur.
(nécessite l’ajout d’un module complémentaire sur le scope).
Les connectiques standard généralement disponibles sur tous les moniteurs sont:
- PNI (NIBP)
- ECG / Resp
- SpO2
Sur des moniteurs plus évolués on retrouve en plus :
Une fiche pour la Pression artérielle Invasive (Press) et pour la température.
L’EtCO2, qui nécessite généralement un module complémentaire.
L’embout sur lequel on visse le capteur est protégé par une petite trappe qu’il faudra faire coulisser.
Certains moniteurs utilisés par les équipes de secours possèdent une imprimante
pour imprimer l’ECG (ou un rapport des valeurs mesurées)
et assurent la fonction de défibrillation …
En cliquant sur l’image ci-dessous
vous aurez un petit récapitulatif
de ce que l’on peut retrouver sur un moniteur (ou scope) de réanimation
Mis à jour janvier 2020
Paramètres plus spécifiques (généralement affichés sur des moniteurs externes)
… que vous retrouverez sur une prochaine page !
Plus d’info sur l’ECG ou à suivre sur ce site la partie médicaments