Monitorage

Animation résumant la partie monitorage

 

Monitorage

Le monitorage consiste en une surveillance continue (ou a intervalles rapprochés) des paramètres physiologiques du patient souvent couplés à un système d’alertes et d’alarmes (sonores et/ou visuelles)
pour des valeurs hors de l’intervalle prédéfini par l’utilisateur parfois associés à la possibilité d’enregistrement d’un historique.

On dit aussi monitorer ou scoper (= terme qui viens de scope, qui est un diminutif d’électrocardioscope qui est l’ancêtre du moniteur multi-paramètre) le patient 

 

 

FC
ECG
     Attention à la dissociation électromécanique
     Positionnement des électrodes
FR
PA
SpO2
Température
AUTRES
        ETCO2
        BIS

Les paramètres physiologiques monitorables sont

scope de réanimation
Affiche les constantes physiologiques du patient

Affichés habituellement sur les moniteurs (ou scopes) multi paramètres de réanimation 

(→ Valeurs normales des constantes)


FC

FC ou fréquence cardiaque dont la source peut provenir du dispositif de mesure de la PA (invasif ou non), de la SpO2 ou des électrodes de monitorage ECG

3 brins ⇒ monitorage d’une seule dérivation (frontale) ECG à la fois,
ou 5 brins ⇒ monitorage simultané de 2 dérivations ECG (dont les dérivations précordiales).

Tracé ECG
(permet la surveillance et de donner l’alerte)

On ne peut pas faire de diagnostic sur un scope.
(il faut impérativement un ECG papier à 12 dérivations au moins pour faire un diagnostic).

Tracé ECG 12 dérivations

Le tracé du scope permet de suivre de nombreux événement pathologiques en temps réel
(surtout rythmiques: ESV, TV, FV, Torsades de pointes)
et d’y apporter une réponse appropriée en temps utile
(défibrillation en général).

cliquer ici pour en savoir plus sur l’ECG …

Le monitorage ECG à 5 brins permet la surveillance automatisée du segment ST
(important pour déceler des événements ischémiques).

Les tracés qui doivent vous faire bondir pour vérifier

s’il y a toujours une efficacité circulatoire :
(le patient est-il toujours vivant ou en arrêt circulatoire?

ce trouble du rythme est-il bien toléré ? quel est la PA du patient ?)
(Est-ce qu’il y a toujours un pouls, est-ce que la PA est conservée ?  ou  basse ? ou le patient en arrêt circulatoire ?)

tracé pathologique FV
Fibrillation ventriculaire

Quelques complexes QRS à surveiller :

Onde de Pardee
retrouvé à la phase aiguë de l’IDM

Complexe QRS de l'IDM à la phase aigue
Onde de Pardee

ESV
(extrasystole ventriculaire)

Extra Systole Ventriculaire

Une ESV est un complexe QRS large
(> 0,12 s = 03 petits carreaux)
et différent des autres

Attention à la dissociation électromécanique !!!

= Situation de mort apparente :
pas de pouls ou de PA mais avec (encore) activité ECG,

d’où l’importance de surveiller TOUS les tracés du scope
(la courbe de pression artérielle sanglante renseigne sur l’activité mécanique du cœur ou la courbe pléthysmographique (courbe de la SpO2 qui est généralement superposable à celle de la courbe de PA invasive)  

Se rappeler qu’il faut analyser tous les éléments sur le scope avant toute décision !

Ne pas entamer un massage cardiaque sur un tracé ECG plat provenant d’électrodes décollées ou une pince de saturo enlevée !
(vérifier d’abord si le tracé de PA et/ou celui de la SpO2 sont eux aussi plats, 
se sont ces courbes qui témoignent de l’activité mécanique du cœur,
et arriver au lit du patient pour palper si un pouls n’est pas présent ou si des battements cardiaques sont entendus à l’auscultation !!!
On soigne une personne et pas un scope ! 

 

Positionnement des électrodes

Pour scope à 3 brins

position des électrodes
Position des électrodes (3 brins)

Pour scope à 5 brins

scope 5 brins
Positions des électrodes (5 brins)

Pour faire apparaître le FR il peut être nécessaire de coller les électrodes du bas (Noire = RL et Verte = LL) sur les côtes flottantes (limite inférieure du thorax). Les moniteurs actuels indiquent souvent quelle électrode est décollée par le message : « RA (Right Arm) default contact » ou « C (central) default contact »


FR

La FR ou fréquence respiratoire est mesurée grâce à l’impédancemétrie des électrodes ECG.


PA

La pression artérielle PA non invasive est souvent notée PNI (Pression artérielle Non Invasive) en français, on peut aussi la retrouver désignée par les lettres NIBP (Non Invasive Blood Artery Pressure en anglais)  
(→ comment mesurer la pression artérielle)
(→ valeurs normales)

(plus de détails …) 


SpO2 

Saturation périphérique en oxygène mesurée grâce aux oxymètres de pouls qui peuvent avoir des capteurs à type de :

* pince ou
* de doigtier ± souple ou
* capteur autocollant (pour le doigt ou le nez) qu’on peut aussi mettre sur le front.
* Il existe aussi des petites pinces pour le lobe de l’oreille.

Pour que la mesure soit fiable il faut que le signal soit pulsatile
(utilité de l’affichage de la courbe pléthysmographique)

Les dispositifs portatifs dont le lecteur est intégré sur la pince ainsi que les montres connectées sont destinés à un usage personnel
(et ne sont pas homologuées pour un usage hospitalier, sauf spécification contraire sur la notice).

Sur les capteurs homologués pour un usage hospitalier ou en collectivité le traitement du signal est assez performant pour permettre de déterminer la SpO2 même à travers un gant comme sur l’image ci-dessous :

Image montrant un saturomètre donnant la même valeur de saturation même à travers un gant

Mesure de la SpO2 même à travers un gant


Température 

Câble du scope que l’on branche sur les sondes urinaires munies d’un capteur de température
(non fiable en cas d’anurie).

sonde urinaire thermométrique
Sonde thermique

On peut aussi insérer une sonde thermique œsophagienne ou rectale.

L’usage d’une couverture chauffante impose une surveillance de la température au moyen d’une de ces sondes thermométriques (l’usage du thermomètre dans le creux axillaire ne semble pas adapté à cette situation).

Il existe des capteurs de température cutanés utilisés en néonat.

(→ comment prendre la température et quelles sont les valeurs normales ?)

 


Paramètres nécessitant l’ajout de modules complémentaires sur les moniteurs

EtCO2 : monitorage du CO2 expiré (End Tidal CO2).
Se place entre la sonde  (ou la canule de trachéotomie) d’intubation et la tubulure du respirateur (pièce en T ou raccord coudé) ou BAVU lorsqu’on ventile au ballon juste après l’intubation.

buse de détection du co2 expire
Buse de recueil du CO2 expiré

Capteur BIS :

Index BI Spectral utilisé pour la surveillance de l’activité électrique cérébral (EEG)
Il mesure la profondeur de l’anesthésie pour éviter les épisodes de mémorisation per opératoires.
En réanimation il permet de s’assurer que les patients curarisés pour êtres mieux ventilés lors de détresses respiratoires sont correctement endormi 

(Une valeur de 100 correspond au sujet éveillé,
on admet qu’une valeur comprise entre 40 et 60 correspond à un sujet sous anesthésie générale
et 0 au tracé EEG plat = aucune activité cérébrale)

Utilisé en anesthésie pour surveiller la profondeur de l’anesthésie
(la composante liée à la narcose = sommeil, pour prévenir les événements de mémorisation péri opératoires : on admet qu’une valeur comprise entre 40 et 60 correspond à un sujet bien endormi, sachant que 100 correspond à un éveil complet).

Aussi utilisés dans certaines réanimations
pour s’assurer de la profondeur de la sédation du patient curarisé
Car cela pose un problème éthique de curariser (= paralyser) des patients qui peuvent êtres imparfaitement sédatés (c’est à dire ± réveillés) mais incapables de le manifester du fait de la curarisation car ils ne peuvent plus ouvrir ou fermer les yeux à l’ordre.

C’est un long capteur autocollant placé sur le front et qui va jusqu’au coin de l’œil.

Positionnement des 4 électrodes du capteur BIS
Mise en place capteur BIS

Il faut bien sure avoir le module et la connectique approprié pour y brancher le capteur.
(nécessite l’ajout d’un module complémentaire sur le scope).

Connectique pour analyse bispectrale
Connecteur pour capteur BIS
Module pour BIS

Les connectiques standard généralement disponibles sur tous les moniteurs sont:

  • PNI (NIBP)
  • ECG / Resp
  • SpO2

Sur des moniteurs plus évolués on retrouve en plus :

Une fiche pour la Pression artérielle Invasive (Press) et pour la température.

Module pour les connectiques de monitorage
Connectique pour le monitorage

L’EtCO2, qui nécessite généralement un module complémentaire.
L’embout sur lequel on visse le capteur est protégé par une petite trappe qu’il faudra faire coulisser.

Certains moniteurs utilisés par les équipes de secours possèdent une imprimante
pour imprimer l’ECG (ou un rapport des valeurs mesurées)
et assurent la fonction de défibrillation …

Moniteur / Défibrillateur pour les secours

En cliquant sur l’image ci-dessous
vous aurez un petit récapitulatif

de ce que l’on peut retrouver sur un moniteur (ou scope) de réanimation

Affichage d'un scope légendé
Moniteur dont les tracés sont légendés

Mis à jour Septembre 2020


Paramètres plus spécifiques (généralement affichés sur des moniteurs externes)

… que vous retrouverez sur une prochaine page !

Comment faire un  

 

Prochaine partie 

 

Liens rapides de la partie équipements 

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