Monitorage
Le monitorage consiste en une surveillance continue (ou a intervalles rapprochés) des paramètres physiologiques du patient souvent couplés à un système d’alertes et d’alarmes (sonores et/ou visuelles)
pour des valeurs hors de l’intervalle prédéfini par l’utilisateur parfois associés à la possibilité d’enregistrement d’un historique.
On dit monitorer ou scoper un patient (scoper = terme provenant de scope, diminutif d’électrocardioscope qui est l’ancêtre du moniteur multi-paramètre)
PLAN
Les paramètres physiologiques monitorables sont
Affichés habituellement sur les moniteurs (ou scopes) multi paramètres de réanimation
FC
FC ou fréquence cardiaque dont la source peut provenir des électrodes de monitorage ECG, du dispositif de mesure de la PA (invasif ou non), ou du capteur de SpO2
3 brins permet le monitorage d’une seule dérivation (frontale) ECG à la fois,
ou 5 brins ⇒ monitorage simultané de 2 dérivations ECG (dont les dérivations précordiales).
Tracé ECG
(permet la surveillance et de donner l’alerte)
On ne peut pas faire de diagnostic sur un scope.
(il faut impérativement un ECG papier à 12 dérivations au moins pour faire un diagnostic).
Le tracé du scope permet de suivre de nombreux événement pathologiques en temps réel, (surtout rythmiques: ESV, TV, FV, Torsades de pointes)
et d’y apporter une réponse appropriée en temps utile (défibrillation en général).
… cliquer ici pour en savoir plus sur l’ECG …
De plus le monitorage ECG à 5 brins permet la surveillance automatisée du segment ST (important pour déceler des événements ischémiques).
Attention à la dissociation électromécanique !!!
= Situation de mort apparente :
pas de pouls ou de PA mais avec (encore) activité ECG,
d’où l’importance de surveiller TOUS les tracés du scope :
la courbe de pression artérielle sanglante si elle est disponible, renseigne sur l’activité mécanique du cœur
sinon on peut se référer à la courbe pléthysmographique (la courbe de la SpO2 est généralement superposable à celle de la courbe de PA invasive)
Se rappeler qu’il faut analyser tous les éléments sur le scope avant toute décision !
Ne pas entamer un massage cardiaque sur un tracé ECG plat provenant d’électrodes décollées ou une pince de saturo enlevée !
(vérifier d’abord si le tracé de PA et/ou celui de la SpO2 sont eux aussi plats,
se sont ces courbes qui témoignent de l’activité mécanique du cœur)
et arriver au lit du patient pour palper si un pouls n’est pas présent ou si des battements cardiaques sont entendus à l’auscultation !!!
On soigne une personne et pas un scope !
Positionnement des électrodes
Pour scope à 3 brins
Position des électrodes (3 brins)
Des variantes à cette position sont utilisée (en anesthésie) pour libérer le champ opératoire, telle que :
la position CM5 : céphalique (front = noire), Manubrium sternal (rouge) et V5 (jaune) ou
la position CB5 : céphalique (front), back (omoplate droite pour la rouge) et V5
la position CS5 : céphalique, sous-claviculaire (rouge) et V5
(V5 correspond au 5e EIC Gauche Ligne Axillaire Antérieur)
Pour scope à 5 brins
La position souhaitée de l’électrode blanche (centrale) est en V5
Généralement on la colle plutôt au milieu.
Pour faire apparaître le FR il peut être nécessaire de coller les électrodes du bas (Noire = RL et Verte = LL) sur les côtes flottantes (limite inférieure du thorax).
Les moniteurs actuels indiquent souvent quelle électrode est décollée par le message : « default contact » précédé du nom de l’électrode décollé exemple : « RA (Right Arm) default contact » ou « C (central) default contact »
Pour HOLTER à 5 brins
(exemple de positionnement, car très variable d’un dispositif à l’autre)
Exemple d'appareil pour Holter ECG
Exemple de rapport d'enregistrement d'Holter ECG
Rappel :
Un Holter ECG est un dispositif portatif (petit boitier) d’enregistrement continu de l’ECG sur une durée de 24 à 72h pour déceler un trouble du rythme qui passe inaperçu sur un ECG standard.
(ne pas débrancher le boîtier durant 24 à 72h,
et ne pas le mettre sous la douche)
Les tracés qui doivent faire bondir pour vérifier
s’il y a toujours une efficacité circulatoire,
sont ceux de la TV (tachycardie ventriculaire on voit une sorte de « ressort » sur le scope),
de la FV (fibrillation ventriculaire) et bien sûr le tracé plat.
On doit vérifier si le patient est toujours vivant (ou en arrêt circulatoire ? )
⇒ Palpation d’un pouls périphérique
puis mesure de la PA pour savoir si ce trouble du rythme est bien toléré (pas d’hypotension).
Quelques complexes QRS à surveiller :
Onde de Pardee
retrouvé à la phase aiguë de l’IDM
ESV
Extra systole ventriculaire
Une ESV est un complexe QRS plus large que les autres
(> 0,12 s = 3 petits carreaux sur un ECG papier)
et différent des autres QRS
Pression artérielle
La pression artérielle PA désigne souvent la Pression Artérielle non invasive qui est souvent notée PNI (Pression artérielle Non Invasive) en français,
on peut aussi la retrouver désignée par les lettres NIBP (Non Invasive Blood Artery Pressure en anglais) mais en réanimation ou en soins intensifs on peut aussi surveiller la pression artérielle invasive (PI) appelée aussi pression artérielle sanglante (vu qu’il s’agit d’un procédé invasif : mise en place d’un kt dans une artère) permettant de surveiller la pression artérielle en temps réel (courbe affichée en continue sur les scopes de réanimation)
En réanimation on peut aussi avoir recours à la pression artérielle sanglante ou invasive (PI),
grâce à la mise en place d’un KT intra artériel qui donne la valeur instantanée de la pression artérielle.
SpO2
Saturation périphérique en oxygène mesurée grâce aux oxymètres de pouls qui peuvent avoir des capteurs à type de :
* pince ou
* de doigtier ± souple ou
* capteur autocollant (pour le doigt ou le nez) qu’on peut aussi mettre sur le front.
* Il existe aussi des petites pinces pour le lobe de l’oreille.
Pour que la mesure soit fiable il faut que le signal soit pulsatile
(utilité de l’affichage de la courbe pléthysmographique)
Les dispositifs portatifs dont le lecteur est intégré sur la pince ainsi que les montres connectées sont destinés à un usage personnel
(et ne sont pas homologuées pour un usage hospitalier, sauf spécification contraire sur la notice).
Sur les capteurs homologués pour un usage hospitalier ou en collectivité le traitement du signal est assez performant pour permettre de déterminer la SpO2 même à travers un gant comme sur l’image ci-dessous :
Mesure de la SpO2 même à travers un gant
Température
On peut monitorer (surveiller) en continue la température d’un patient de réanimation grâce à des sondes urinaires munies d’un capteur de température
(non fiable en cas d’anurie).
On peut aussi insérer une sonde thermique œsophagienne ou rectale.
L’usage d’une couverture chauffante impose une surveillance de la température au moyen d’une de ces sondes thermométriques (l’usage du thermomètre dans le creux axillaire ne semble pas adapté à cette situation).
Il existe des capteurs de température cutanés utilisés en néonat.
Les connectiques standard généralement disponibles sur tous les moniteurs sont:
- PNI (NIBP)
- ECG / Resp
- SpO2
Sur des moniteurs plus évolués on retrouve en plus :
Une fiche pour la Pression artérielle Invasive (Press) et pour la température.
Paramètres optionnels
Capnographie
Capnographie = mesure de l’EtCO2
= Monitorage du CO2 expiré (End Tidal CO2)
Se place entre la sonde d’intubation, la canule de trachéotomie ou le masque facial et la tubulure du respirateur (pièce en T ou raccord coudé ou annelé) ou du BAVU, lorsque l’on ventile au ballon juste après l’intubation (ou lors d’un problème sur le respirateur).
C’est le dispositif de référence pour savoir si la sonde d’intubation est en place.
Permet de suivre la capnie des patients d’une manière non invasive (indiqué pour le monitorage peropératoire en cœliochirurgie et en neurochirurgie)
La mesure de l’EtCO2, nécessite généralement un module complémentaire.
L’embout sur lequel on visse le capteur est souvent protégé par une petite trappe qu’il faudra faire coulisser.
Module standard (en haut)
+ module pour la mesure de l’EtCO2 (en bas)
Index bispectral (BIS)
Mesure du BIS :
C’est un long capteur autocollant placé sur le front et qui va jusqu’au coin de l’œil.
Index BI Spectral utilisé pour la surveillance de l’activité électrique cérébral (EEG)
Il mesure la « profondeur » de l’anesthésie pour éviter les épisodes de mémorisation per opératoires.
En réanimation il permet de s’assurer que les patients curarisés (pour êtres mieux ventilés lors de détresses respiratoires) sont correctement endormi
(Une valeur de 100 correspond au sujet éveillé,
on admet qu’une valeur comprise entre 40 et 60 correspond à un sujet sous anesthésie générale
et 0 au tracé EEG plat = aucune activité cérébrale
La « profondeur « de l’anesthésie mesurée par cet index, correspond plus précisément à la narcose (sommeil) dans le but de prévenir des événements de mémorisation péri opératoires qui correspondent à des moments où les patients sont paralysés (à causes des curares) mais réveillés : entendent tout et ressentent tout (que l’on peut déceler grâce à la surveillance du BIS qui est souvent > 60) ce qui impose un approfondissement de la narcose (par des agents anesthésiques intraveineux ou inhalés).
Aussi utilisés dans certaines réanimations
pour s’assurer de la profondeur de la sédation du patient curarisé
Car cela pose un problème éthique de curariser (= paralyser) des patients qui peuvent êtres imparfaitement sédatés (c’est à dire ± réveillés) mais incapables de le manifester par un mouvement à l’ordre du fait de la curarisation (ne peuvent plus ouvrir ou fermer les yeux).
En 2012, une patiente (Angèle Lieby) victime du Syndrome de Bickerstaff décrit la situation d’être prisonnière dans un corps qu’elle ne contrôle plus et dont la seule manifestation de vie était une larme !
Et a publié en 2013 son livre «Une larme m’a sauvée»
Il existe des paramètres plus spécifiques (généralement affichés sur des moniteurs externes)
… que vous retrouverez sur une prochaine page !
Moniteurs pour les équipes de secours
Certains moniteurs utilisés par les équipes de secours possèdent une imprimante
pour imprimer l’ECG (ou un rapport des valeurs mesurées)
et assurent la fonction de défibrillation …
En cliquant sur cette image
vous aurez un petit récapitulatif
de ce que l’on peut retrouver
sur un moniteur (ou scope) de réanimation
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