Fonction circulatoire

Animation résumant la partie
équipements de la fonction circulatoire

PLAN

Abords vasculaires

Périphériques
       Ø kt,   débits usuels, règles sur l’usage des régulateurs de débit
       Dispositifs de perfusion
       Montages
       Solutés de perfusion

Voie sous cutané

Généralités / Avantages 
Injection à la seringue 💉 
Injection pour HBPM
Injection avec un stylo 🖊 
Sites d’injection / perfusion
Épaisseurs des sites 
Volumes des sites sous-cutanés
Matériel pour perfusion sous-cutané 
Solutés de perfusion pour la voie sous-cutané
Médicaments utilisés en s/c

Abord vasculaires

L’abord veineux constitue la 1e forme d’assistance de la fonction circulatoire du fait qu’il permet un remplissage vasculaire,
ce qui est essentiel à une bonne fonction circulatoire.

  • On s’assure toujours que le remplissage vasculaire est suffisant avant d’utiliser des catécholamines
    (qui peuvent êtres des amines pressives tels que la noradrénaline ou des tonicardiaques telle que la dobutamine)
  • ou une assistance cardio-circulatoire  mécanique à proprement parler qui consiste en une  Circulation Extra Corporelle* (= procédure invasive utilisée dans les situations extrêmes),
    une version plus légère de cette assistance est de plus en plus à la mode, du fait de la rapidité de sa mise en œuvre par simple cathétérisme artériel est l’impella® .

Abords vasculaires Périphériques

Les Kt courts sont la référence pour le remplissage rapide et la transfusion :

Un Kt périphérique 16 G assure un débit de 100 ml/min (6 litre en 1 h mais le même ∅ en VVC ne peut assurer que 66 ml/min (env 3,6 litres en 1 h)
pour le même Ø la VVP est presque 2 fois plus rapide que la VVC !

Tableau ∅ Kt + débit de perfusion théorique
+ débit approximatif
(= env. 60% débit théorique)
(de petites différences peuvent exister d’un fabricant à l’autre).

Débits des Kt

La zone hachurée du tableau correspond à des valeurs qui n’ont pas pu être atteinte expérimentalement
en utilisant un dispositif accélérateur de perfusion

Quelques débits usuels avec Dosi-flow®
et au compte gouttes (cf tableaux ci-dessous):

Il est préférable de faire les calculs une bonne fois pour toute
et de les retenir que de recalculer à chaque fois !
C’est plus sure pour les patients car une fois les débits en mémoire cela deviens instantané et toute erreur de débit est repérée au 1e coup d’œil.

débits au compte goutte
Débits usuels en gouttes minute

Calcul de débit :

Sachant qu’il y a 20 gttes / ml
Alors 500 ml/jour = 500 x 20 gttes = 10 000 gttes  / jour
en convertissant le jour par sa valeur = 24 h et l’heure en minutes
24 x 60 min = 1 440 minutes/j
10 000 gttes / 1 440 min = 6,94 gttes / min ≈ 7 gttes / min

dosiflow
Débits usuels en ml heure
Régulateur de débit

On doit compter les gouttes pour calibrer son régulateur de débit Dosiflow® 

Quelques débits usuels :

Pour les seringues électriques la vitesse v= 2.1 ml/h correspond à 50 ml / 24 h.
Pour faire des calcul de débit facilement en seringue électrique on ramène les volumes à perfuser à 48 ml (multiple de 24h)
Quand on utilise une seringue remplie à 48 ml :
* pour passer la SE en 24 h ⇔ 2 ml/h
* pour passer la SE en 12 h ⇔ 4 ml/h
* pour passer la SE en 06 h ⇔ 8 ml/h
* pour passer la SE en 04 h ⇔ 12 ml/h

Quand on a un flash de 50 ml à passer en 20 minutes le débit nécessaire est de 150 ml/h
(⇒ impossible à passer au PSE dont le débit max = 99,9 ml/h) 
Il faut donc utiliser un dosiflow® ou une pompe volumétrique 

Pour utiliser un PSE on doit utiliser un plus faible volume
(30 ml avec débit = 90 ml/h)

Quelques règles utiles pas souvent rappelées
(concernant les Dosi-flow®) :

– usage unique ;

calibrés pour les solutions parentérales les plus usuelles (pas d’exemple) ;

– utilisation déconseillée avec les produits sanguins, les solutions d’une viscosité > SG 10 % et les émulsions lipidiques ;

– calibré pour des cathéters courts et des aiguilles de calibre ≥ 21 G ;
(les bleu = 22 et les
 jaunes = 24 ne sont donc pas conseillées)

– respect d’une hauteur de 80 cm entre la poche et la ligne médio-axillaire du patient ;

comptage du nombre de gouttes délivrées pendant une minute pour déterminer le débit réel (du Dosi-flow®) car l’échelle de graduation est approximative.
(ne tiens pas compte de la résistance à l’écoulement dans la veine selon la situation clinique réelle)


Pour plus de détails :

Régulateur de débit : mise en évidence du mésusage par une enquête de pratiques et propositions d’actions correctives.
d’après  J Pharm Clin 2008 ; 27 (2) : 65-72 (lien vers doc. pdf de 8 p.)  


Dispositifs de perfusion pour petits volumes

Seringues électriques

Adaptés pour la perfusion continue et précise de petits volumes (≤ 50 ml) sur VVP ou VVC
N’utiliser que des seringues à embout verrouillé (Luer Lock) + prolongateur rigide (sa rigidité et son petit volume permettent de signaler une occlusion rapidement) 
Pour assurer un débit de précision (le volume d’un prolongateur de 1 mètre n’est que de 1 ml)
et éviter les déconnections accidentelles, dont les conséquences peuvent êtres très graves !
(retour de sang par la tubulure ce qui crée une saignée !)

Embout utilisés avec prolongateur pour PSE
Connexion sécurisée

(Débits max. 99.9 ml/h)

SE montées sur base d'alimentation et de commande
PSE + Base
1 PSE avec seringue
PSE avec seringue 50 cc

Dispositif de transfusion / perfusion à haut débit (avec réchauffeur)

Ces dispositifs mettent sous pression (max 300 mmHg pour éviter une hémolyse) la poche de sang (ou de soluté), la vitesse de perfusion n’est pas réglable directement et leur réchauffeur infrarouge sont conçus pour réchauffer des liquides qui arrivent à des débits de 500 à 600 ml/min
(ce qui est très au dessus des 99 ml/h des PSE ou des 999 ml/h des pompes volumétriques !)

 

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 3 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents  (> 40 dispositifs)  : PSE, POMPES volumétriques et PCA …
Document très pratique édité par OMÉDIT Bretagne sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur.


Dispositifs de perfusion pour grands volumes

Pompes volumétriques

Surtout utilisés sur les VVC, PAC & PICC-LINE
Utiliser des prolongateurs souples (Luer Lock)

Débit max.  999.9 ml/h)

Leur utilisation doit être prudente sur VVP
(risque de perfusion extra-vasculaire rapide de grands volumes, surtout si patient inconscient)

Pompe volumétrique + voie accessoire
Pompe volumétrique (+ mode voie accessoire)
Pompe volumétrique simple voie
Pompe volumétrique simple

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 03 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents
(> 40 dispositifs)  : PSE, POMPES volumétriques et PCA …

Document très pratique sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur


Montages

KTO

= kt obturé
(mise en place du kt + mandrin en plastique = obturateur)

Pour éviter de mettre un obturateur,
certains mettent une valve antiretour sur un prolongateur
raccordé au kt (pour éviter que le kt se bouche)


Montage avec robinet simple (ou rampe de robinets) :

Flacon de soluté de perfusion
+ tubulure
+ régulateur de débit
+ robinet (ou rampe de robinets)
pour pouvoir passer des flash ou injecter des produits en urgence

+ prolongateur
+ Kt

ligne de perfusion

VVP avec rampe de robinets classique

Branchement des perfusions :

  • Il est préférable de brancher les flash ou les tubulures de seringues électriques en commençant par le robinet le plus éloigné du patient pour laisser un robinet au plus près du patient pour l’injection des drogues d’urgence  (habituellement le robinet le plus éloigné est le jaune et le plus proche du patient et le bleu, sur les rampes à 4 robinets sans valves),
  • mais sur les rampes munies de valves bidirectionnelles le sens de perfusion est imposé (voir image ci-dessous)
    un branchement inversé est possible mais ralentit considérablement le débit de perfusion !

Quelques solutés de perfusion

Cristalloïdes
Solutés cristalloïdes

SSI 0.9 % (sérum « physiologique ») :

C’est le soluté de choix en réanimation ou aux urgences ou l’on a souvent en arrière pensée l’hypovolémie
mais il est souvent contre-indiqué en cardiologie où l’on a le plus souvent des insuffisants cardiaques qui sont plutôt en hypervolémie et chez qui, le NaCl est contre-indiqué
(patient sous régime sans sel, voir sous diurétiques).

SGI 5% :

C’est le soluté le plus souvent employé en service de médecine comme « garde veine ».
Il permet de limiter la glycolyse hépatique (pour les patients à jeun).

ISOFUNDINE®

Soluté cristalloïde actuellement à la mode car il peut être utilisé chez l’insuffisant hépatique,
le traumatisé crânien (contrairement au Ringer Lactate)
et ne fait pas courir le risque d’acidose hyperchlorémique lors des réhydratations
comme le SSI 0,9% car contient moins de Cl- que le sérum phy
(127 mmol/l contre 154 mmol/l pour le SSI 0.9%).

composition isofundine

flacon isofundine


Pour plus de détails :
Solutés équilibrés en anesthésie-réanimation : Quelles preuves ? MAPAR 2015  (pdf de 10 p.) 


Colloïdes
Naturels 

Albumine 4% et 20%
= colloïde naturel dérivé du sang
(⇒ mêmes risques infectieux que le sang)
⇒ indications très limitées

De synthèses :

Caractéristiques des colloïdes de synthèse

resumé des caractéristiques des colloides
Comparatif des solutés colloïdes
comparatif des colloides
Pouvoir d’expansion volémique des différents solutés

Remarque :
Les dextrans
 ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires (troubles de l’hémostase, IRA, anaphylaxie)


Abords Veineux Centraux

.           VVC,
.           PICC-LINE,
.           PAC

(cliquer sur le lien correspondant)

 

Voie IO (intra osseuse)

Connue depuis 1922 (surtout utilisée en médecine militaire) la voie IO commence (depuis 2015) à devenir La 1e alternative à la voie veineuse périphérique (VVP) dans les protocoles d’urgences
en remplacement de la voie intra trachéale pour l’administration d’adrénaline.

Pour L’European Resuscitation Council (ERC) § directives_ERC_2015, qui est un doc. de 280 pages,
ci-dessous algorithme   de la p. 84

Algorithme de réanimation avancée d'un ACR

Réanimation avancée d’un ACR (ERC 2015)

et l’American Heart Association (AHA)

Algorithme de prise en charge de l'arrêt cardiaque de l'adulte de l'AHA 2015
Algorithme pour PEC arrêt cardiaque de l’AHA 2015

 

Quelques points clé :

  • Son avantage viens de sa mise en place rapide (< 1 min.)
    et que le réseau vasculaire osseux est riche et ne se collabe pas, même en état de choc.
  • Sa complication la plus redoutée est l’ostéomyélite
    (bien que rare) d’ou la nécessité d’une hygiène rigoureuse (même en préhospitalier). 
  • Sa mise en place n’est pas un acte autorisé par le code de la santé publique aux IDE (même si la réalité est bien différente au sein des services préhospitaliers) en France.
  • Un bilan d’urgence de 5 ml
    de sang peut être aspirés à partir de l’accès Intra-Osseux et envoyé au laboratoire.
  • Le débit atteint par une voie IO avec une pression de 300 mmHg  (utiliser une poche à pression) = 50 à 100 ml/ min
    (comparable à une VVP de calibre moyen:   16   ou  18  G).
  • Pour les médicaments se sont les mêmes posologies que pour la VVP.
  • Une unité de CGR peut être transfusée en 15 – 30 minutes
  • Un bolus à la seringue est réalisé en quelques secondes
  • Un bolus initial rapide de 10 ml de sérum physio augmente nettement le débit : NO FLUSH = NO FLOW
    (certains préconisent d’ajouter de la lidocaïne (< 3 mg/kg/j env. 50 mg pour un adulte) pour le patient conscient car l’injection est douloureuse.
 

Sites d’injection validés :

Sites validés pour l'injection intra osseuse
Sites pour injection IO
 

Matériel spécifique

Pistolet électrique pour visser le dispositif (système EZ-IO®),
d’autre systèmes existent
(du simple introducteur manuel au système à percussion).

Vidéo  sous Licence YouTube Standard (durée = 1 min 14 secondes) postée par Basilicussnakes le 05 nov 2015.

Pistolet + aiguilles + prolongateur pour injection IO
Matériel pour IO
 

Voie sous-cutané

La perfusion sous-cutanée (appelée aussi hypodermique) ou hypodermoclyse permet l’administration de nombreux médicaments dans l’espace sous-cutané et de solutés pour assurer l’hydratation (ou la réhydratation) des patients dont le capital veineux est insuffisant quand la voie per os n’est plus possible.
(il n’y a pas de patient difficile à perfuser en sous-cutané comme cela peut arriver pour les VVP)

C’est une voie parentérale extra-vasculaire. 
Elle est souvent employée en gériatrie et en soins palliatifs.

Perfusion sous-cutané pour hydratation

Hydratation par voie sous-cutané

(On remarque que le kt est relié à un prolongateur large et souple pour perfusion
On remarquera aussi sur cette image qu’il y a une « pêche » en sous-cutané due à une perfusion trop rapide)

Voie sous-cutané pour administration de médicament à la seringue électrique

administration de médicaments à la seringue électrique par voie s/c

(on remarque que le kt est raccordé à un prolongateur fin et rigide pour seringue électrique)

Avantages de la voie sous-cutané

  • C’est une technique simple qui ne nécessite pas de dextérité particulière (pli cutané, piquer à 30° ou 45° ) :
    pas de recherche de reflux sanguin comme la perfusion veineuse périphérique.
  • Pas de risque pour le patient lors de l’arrachage accidentel de la perfusion (pas de risque de saignement)
  • moins de risques septiques et
  • pas de thrombophlébite

Plus de détails Cf fiche élaborée par le CLIN Sud Est

Technique d’injection sous-cutané avec seringue

Inclinaison de la seringue selon le type d'injection

(d’après http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf )

Technique correcte du pli cutané

(d’après les recommandations du Forum sur la technique d’injection (FIT)  http://www.fit4diabetes.com)

La tendance actuelle en matière d’injection sous-cutanée d’HBPM est l’injection perpendiculaire au plan cutané avec pli

 

Préparation et technique de l’injection sous cutanée pour HBPM

(De préférence sur l’abdomen, pli cutané et injection perpendiculaire)

  • Ne pas purger la bulle d’air.
    (la bulle éviterait la douleur et l’hématome au point de ponction)
  • L’injection doit être réalisée, de préférence sur un patient allongé,
    dans le tissu cellulaire sous-cutané de la
    ceinture abdominale antéro-latérale et postéro-latérale,
    tantôt à droite, tantôt à gauche.
    (éviter la cuisse et le bras car le tissu sous cutané y est moins épais en général)

L’aiguille doit être introduite perpendiculairement
et non tangentiellement,
dans l’épaisseur d’un pli cutané
réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur.
Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection.

injection sous-cutané d'une HBPM

 

 


 

 

Technique d’injection sous-cutané avec stylo

Injecter perpendiculairement à la peau et
SANS pli cutané pour les aiguilles de 4 et 5 mm
NE PAS trop enfoncer l’aiguille
(compter 10 secondes avant de retirer l’aiguille).

Technique correcte d'injection avec stylo

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

Technique d’injection correct d’une sous-cutané avec stylo

Important :
toujours purger le stylo avec 2 unités avant l’injection de la dose requise
(quand le stylo est neuf il faut purger plusieurs fois 2 unités ou plus,
jusqu’à voir l’insuline sortir de l’aiguille)

Choix de la technique d’injection
en fonction de la longueur de l’aiguille


(d’après http://www.omedit-centre.fr/stylo/co/2_aiguilles.html)

On a recours au pli cutané à partir des aiguilles de 8 mm
(les aiguilles de 12,7 mm sont à éviter)

ou chez les sujets vraiment très maigres
(chez qui on peut même injecter en oblique à 45°)

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

 

Ce qu’il faut savoir sur le tissu sous-cutané :

Sites de perfusion sous cutané

  1. Face latérale de l’abdomen en dehors de la zone péri-ombilicale
    (= environ 2 cm autours de l’ombilic) en l’absence d’ascite ou de stomie
  2. La face antérieure et externe des cuisses
    (en l’absence d’œdèmes à ce niveau)
    on évite la face interne de la cuisse
    et la région proche du genou
    car c’est la zone de passage des nerfs et des vaisseaux sanguins)
  3. Face externe du bras, pour les faibles débits
    (petits volumes, on se limitera à 500 ml)
  4. Région sous claviculaire à la face antérieure du thorax,
    (sous claviculaire ⇒ prudence !)
  5. Région sous-scapulaire à privilégier chez les personnes agitées

Sites les plus utilisés pour la perfusion sous coutané

(d’après fiche perfusion sous-cutané clin sud est)

Son épaisseur dépend du site d’injection choisi
(il est aussi fonction du sexe : il est souvent plus important chez la femme)

épaisseur du tissu sous-cutané en fonction du sexe et de la localisation

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

Épaisseurs 

épaisseur moyenne du tissu sous cutané


Pour plus de détails concernant les injections sous-cutané d’insuline voir
“Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
doc au format pdf de 15 pages.

 

 

Volume des sites sous cutanés

Le volume est très variable d’une personne à une autre
et dépends de l’absorption du tissus sous-cutanée,
une perfusion trop rapide provoque uniquement l’apparition d’un œdème important du site utilisé
qui est souvent sans conséquences clinique
(contrairement à une perfusion intraveineuse trop rapide
qui pourrait entraîner un OAP chez les sujets fragiles),

le maximum sur le même site étant de 1500 ml /24 heures
cela dépends aussi de la corpulence du patient et de son état d’hydratation
(certains préconisent de ne pas dépasser 500 ml / site / jour, )

    • Perfusion continue sur 24 h
      (au débit de 42 ml/h pour 1000 ml et de 63 ml/h pour 1500 ml)
    • Perfusion nocturne sur 8 à 12 h avec des débits allant de 63 ml/h
      (soit env. 500 ml/8 h) ou au maximum 126 ml/h (soit env. 1000 ml / 8 h ou 1500 ml/12 h).

Durée de perfusion sur un même site

Dans la littérature on retrouve  des durées allant de 24 h à 7 jours

Tels que (http://amem.free.fr/textes/hypodermoclyse.htm) FMC du 8 février 2005 par le Dr. Alain HIRSCHAUER , Service de Soins Palliatifs , Clinique des Augustines

ou le doc disponible sur le site de la SFAP (Société Française d Accompagnement et de Soins Palliatifs)’] à l’adresse http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf   (lien de téléchargement d’un document pdf de 33 diapos illustrées  qui sont un concentré d’informations utiles !)

 

Cathéter sécurisé 24 ou 22 G (+++) ( jaune  ou  bleu )

kt sécurisés de très petit calibre
(l’usage des Butterfly ou aiguilles épicrâniennes n’est plus recommandé à cause du risque d’AES.
Elles sont parfois utilisées pour la perfusion de courte durée, ou pour les prélèvements sanguins)

Piquer dans le pli cutané sous un angle compris entre 30° et 45°.

L’aiguille doit être mobile avec le pli cutané
et il ne doit pas y avoir de reflux de sang
(si reflux de sang ou aiguille non mobilisable avec le pli cutané ⇒ changer de site).

 

Solutés de perfusion

Utiliser des solutés isotoniques
(ou pas trop hypertoniques < 700 mOsm/L ⇒ douleur + risque de nécrose cutané).
Le SSI 0,9% est le soluté de choix
Les SGI 5% et le SG 2,5% (utilisé chez les diabétiques ou si hypernatrémie) sont souvent utilisés
On leur rajoute souvent 2 à 4 g de NaCl / L pour favoriser l’absorption
Le KCl doit être utiliser avec prudence pas plus de 2 g / L (risque de nécrose cutané) 

 

Médicaments

Les médicaments utilisés par voie parentérale ne sont pas tous utilisables en sous cutané.

(généralement les médicaments qui n’ont pas comme effet secondaire des nécroses cutanés sont utilisés en l’absence d’autre alternative thérapeutique)

Vous trouverez ci-dessous différents tableaux récapitulatifs sur les principaux produits utilisés :

médicaments utilisés en sous cutané

Tableau synthétisant le travail
des Dr Stéphanie MORISSON et Pascale VASSALE

Présenté à la 16e journée nationale d’actualités médicales en soins palliatifs
Organisée par le collège des médecins de la SFAP le 09 octobre 2015

(que l’on peut télécharger sur le lien)
c’est un très beau pdf de 39 pages sous forme de diapos

Médicaments dont l'usage s/c est documenté d'après HUG

Médicaments utilisables en S/C

(d’après site des HUG)

Mis à jour Novembre 2020

Continuer vers Sondes et stomies 

 

Liens rapides de la partie équipements 

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