Fonction circulatoire

Résumé des équipements utilisés pour la surveillance ou l'assistance de la fonction circulatoire
Mindmap circulation

(courte présentation vidéo de la page)

Plan …


Abords vasculaires

Périphériques
       Ø kt,   débits usuels, règles sur l’usage des régulateurs de débit
       Dispositifs de perfusion
       Montages
       Solutés de perfusion
Centraux  (VVC, PICC LINE, PAC)
Intra-Osseux 
.      Points importants
.       Matériel IO
Voie sous-cutané

Surveillance fonction circulatoire

      PNI,  Pression Invasive, DIURÈSE

Flashcode


(page suivante)


Abord vasculaires

L’abord veineux constitue la 1e forme d’assistance de la fonction circulatoire du fait qu’il permet un remplissage vasculaire,
ce qui est essentiel à une bonne fonction circulatoire.

plus de détails …

  • On s’assure toujours que le remplissage vasculaire est suffisant avant d’utiliser des catécholamines
    (qui peuvent êtres des amines pressives tels que la noradrénaline ou des tonicardiaques telle que la dobutamine)
  • ou une assistance cardio-circulatoire  mécanique à proprement parler qui consiste en une  Circulation Extra Corporelle*,
    une version plus légère de cette assistance est de plus en plus à la mode* est l’impella® .

Abords vasculaires Périphériques

Kt courts =référence* pour le remplissage rapide et la transfusion :
pour le même Ø la VVP est presque 2 fois plus rapide que la VVC !

Tableau ∅ Kt + débit de perfusion théorique
+ débit approximatif
(= env. 60% débit théorique)
(de petites différences peuvent exister d’un fabricant à l’autre).

Débits des Kt

Cliquer ici pour plus de détails …

La zone hachurée du tableau correspond à des valeurs qui n’ont pas pu être atteinte expérimentalement
en utilisant un dispositif accélérateur de perfusion.

Quelques débits usuels avec Dosi-flow®
et au compte gouttes (cf diaporama):

Il est préférable de faire les calculs une bonne fois pour toute
et de les retenir que de recalculer à chaque fois !
C’est plus sure pour les patients car une fois les débits en mémoire cela deviens instantané et toute erreur de débit est repérée au 1e coup d’œil.

débits au compte goutte
Débits usuels en gouttes minute

Calcul de débit :…

Sachant qu’il y a 20 gttes / ml
Alors 500 ml/jour = 500 x 20 gttes = 10 000 gttes  / jour
en convertissant le jour par sa valeur = 24 h et l’heure en minutes
24 x 60 min = 1 440 minutes/j
10 000 gttes / 1 440 min = 6,94 gttes / min ≈ 7 gttes / min

dosiflow
Débits usuels en ml heure
Régulateur de débit

On doit compter les gouttes pour calibrer son régulateur de débit Dosiflow® 

Quelques débits usuels :

plus de détails …

Pour les seringues électriques la vitesse v= 2.1 ml/h correspond à 50 ml / 24 h.
Pour faire des calcul de débit facilement en seringue électrique on ramène les volumes à perfuser à 48 ml (multiple de 24h)
Quand on utilise une seringue remplie à 48 ml :
* pour passer la SE en 24 h ⇔ 2 ml/h
* pour passer la SE en 12 h ⇔ 4 ml/h
* pour passer la SE en 06 h ⇔ 8 ml/h
* pour passer la SE en 04 h ⇔ 12 ml/h

Quand on a un flash à passer en 20 minutes pour  50 ml*⇔  débit  de 150 ml/h
(> 99,9 ml/h des PSE ⇒ utiliser un dosiflow® ou une pompe volumétrique)

comme le débit max d’un PSE =99.9 ml/h
donc 50 ml ne peuvent pas passer en moins de 30 min.
Pour utiliser un PSE on doit utiliser un plus faible volume
(30 ml avec débit = 90 ml/h)

Quelques règles utiles pas souvent rappelées
(concernant les Dosi-flow®) :

Cliquer ici …

– usage unique ;

calibrés pour les solutions parentérales les plus usuelles (pas d’exemple) ;

– utilisation déconseillée avec les produits sanguins, les solutions d’une viscosité > SG 10 % et les émulsions lipidiques ;

– calibré pour des cathéters courts et des aiguilles de calibre ≥ 21 G ;
(les bleu = 22 et les
 jaunes = 24 ne sont donc pas conseillées)

– respect d’une hauteur de 80 cm entre la poche et la ligne médio-axillaire du patient ;

comptage du nombre de gouttes délivrées pendant une minute pour déterminer le débit réel (du Dosi-flow®) car l’échelle de graduation est approximative.
(ne tiens pas compte de la résistance à l’écoulement dans la veine selon la situation clinique réelle)


Pour plus de détails :

Régulateur de débit : mise en évidence du mésusage par une enquête de pratiques et propositions d’actions correctives.
d’après  J Pharm Clin 2008 ; 27 (2) : 65-72 (lien vers doc. pdf de 8 p.)  


Dispositifs de perfusion pour petits volumes

Seringues électriques

Adaptés pour la perfusion continue et précise de petits volumes (≤ 50 ml) sur VVP ou VVC
N’utiliser que des seringues à embout verrouillé (Luer Lock) + prolongateur rigide* Pour assurer un débit de précision (le volume d’un prolongateur de 1 mètre n’est que de 1 ml)
et éviter les déconnections accidentelles, dont les conséquences peuvent êtres très graves !
(retour de sang par la tubulure ce qui crée une saignée !)

Embout utilisés avec prolongateur pour PSE
Connexion sécurisée

(Débits max. 99.9 ml/h)

SE montées sur base d'alimentation et de commande
PSE + Base
1 PSE avec seringue
PSE avec seringue 50 cc

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 3 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents  (> 40 dispositifs)  : PSE, POMPES volumétriques et PCA …
Document très pratique édité par OMÉDIT Bretagne sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur.


Dispositifs de perfusion pour grands volumes

Pompes volumétriques

Surtout utilisés sur les VVC, PAC & PICC-LINE
Utiliser des prolongateurs souples (Luer Lock)

Débit max.  999.9 ml/h)

Leur utilisation doit être prudente sur VVP
(risque de perfusion extra-vasculaire rapide de grands volumes, surtout si patient inconscient)

Pompe volumétrique + voie accessoire
Pompe volumétrique (+ mode voie accessoire)
Pompe volumétrique simple voie
Pompe volumétrique simple

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 03 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents
(> 40 dispositifs)  : PSE, POMPES volumétriques et PCA …

Document très pratique sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur


Montages

KTO

= kt obturé
(mise en place du kt + mandrin en plastique = obturateur)

Pour éviter de mettre un obturateur,
certains mettent une valve antiretour sur un prolongateur
raccordé au kt (pour éviter que le kt se bouche)


Montage avec robinet simple (ou rampe de robinets) :

Flacon de soluté de perfusion
+ tubulure
+ régulateur de débit
+ robinet (ou rampe de robinets)
pour pouvoir passer des flash ou injecter des produits en urgence

+ prolongateur
+ Kt

ligne de perfusion

VVP avec rampe de robinets classique

Branchement des perfusions :

  • Il est préférable de brancher les flash ou les tubulures de seringues électriques en commençant par le robinet le plus éloigné du patient pour laisser un robinet au plus près du patient pour l’injection des  drogues d’urgences*,
  • mais sur les rampes munies de valves bidirectionnelles le sens de perfusion est imposé (voir image ci-dessous)
    un branchement inversé est possible mais ralentit considérablement le débit de perfusion !
rampe de robinets munis de valves bidirectionnelles
Sens de perfusion sur les rampes à valves bidirectionnelles

Quelques solutés de perfusion

Cristalloïdes

SSI 0.9 % (sérum « physiologique ») :

C’est le soluté de choix en réanimation ou aux urgences ou l’on a souvent en arrière pensée l’hypovolémie
mais il est souvent contre-indiqué en cardiologie où l’on a le plus souvent des insuffisants cardiaques qui sont plutôt en hypervolémie et chez qui, le NaCl est contre-indiqué
(patient sous régime sans sel, voir sous diurétiques).

SGI 5% :

C’est le soluté le plus souvent employé en service de médecine comme « garde veine ».
Il permet de limiter la glycolyse hépatique (pour les patients à jeun).

ISOFUNDINE®

Soluté cristalloïde actuellement à la mode car il peut être utilisé chez l’insuffisant hépatique,
le traumatisé crânien (contrairement au Ringer Lactate)
et ne fait pas courir le risque d’acidose hyperchlorémique lors des réhydratations
comme le SSI 0,9% car contient moins de Cl- que le sérum phy
(127 mmol/l contre 154 mmol/l pour le SSI 0.9%).

composition isofundine

flacon isofundine


Pour plus de détails :
Solutés équilibrés en anesthésie-réanimation : Quelles preuves ? MAPAR 2015  (pdf de 10p.) 


Colloïdes
Naturels 

Albumine 4% et 20%
= colloïde naturel dérivé du sang
(⇒ mêmes risques infectieux que le sang)
⇒ indications très limitées

De synthèses :

Caractéristiques des colloïdes de synthèse

resumé des caractéristiques des colloides
Comparatif des solutés colloïdes
comparatif des colloides
Pouvoir d’expansion volémique des différents solutés

Remarque :
Les dextrans
 ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires (troubles de l’hémostase, IRA, anaphylaxie)


Abords Veineux Centraux

.           VVC,
.           PICC-LINE,
.           PAC

(cliquer sur le lien correspondant)


Voie intra-osseuse

Connue depuis 1922 la voie IO commence à devenir La 1e alternative à la VVP dans les protocoles d’urgences
en remplacement de la voie intra trachéale pour l’administration d’adrénaline.

Cliquer ici pour plus de détails …

Pour L’European Resuscitation Council (ERC) § directives_ERC_2015, qui est un doc. de 280 pages,
ci-dessous algorithme   de la p. 84

Algorithme de réanimation avancée d'un ACR

Réanimation avancée d’un ACR (ERC 2015)

et l’American Heart Association (AHA)

Algorithme de prise en charge de l'arrêt cardiaque de l'adulte de l'AHA 2015
Algorithme pour PEC arrêt cardiaque de l’AHA 2015

Quelques points clé :

  • Son avantage viens de sa mise en place rapide (< 1 min.)
    et que le réseau vasculaire osseux est riche et ne se collabe pas, même en état de choc.
  • Sa complication la plus redoutée est l’ostéomyélite
    (bien que rare) d’ou la nécessité d’une hygiène rigoureuse (même en préhospitalier). 
  • Sa mise en place n’est pas un acte autorisé par le code de la santé publique aux IDE* (en France).
  • Un bilan d’urgence de 05 ml
    de sang peut être aspirés à partir de l’accès Intra-Osseux et envoyé au laboratoire.
  • Le débit atteint par une voie IO avec une pression de 300 mmHg  (utiliser une poche à pression) = 50 à 100 ml/ min
    (comparable à une VVP de calibre moyen:   16   ou  18  G).
  • Pour les médicaments se sont les mêmes posologies que pour la VVP.
  • Une unité de CGR peut être transfusée en 15 – 30 minutes
  • Un bolus à la seringue est réalisé en quelques secondes
  • Un bolus initial rapide de 10 ml de sérum physio augmente nettement le débit : NO FLUSH = NO FLOW
    (certains préconisent d’ajouter de la lidocaïne sur patient conscient, car injection douloureuse)

Sites d’injection validés :

Sites validés pour l'injection intra osseuse
Sites pour injection IO

Matériel spécifique

Pistolet électrique pour visser le dispositif (système EZ-IO®),
d’autre systèmes existent
(du simple introducteur manuel au système à percussion).

Vidéo  sous Licence YouTube Standard (durée = 1 min 14 secondes) postée par Basilicussnakes le 05 nov 2015.

Pistolet + aiguilles + prolongateur pour injection IO
Matériel pour IO

Voie sous-cutané

La perfusion sous-cutanée (appelée aussi hypodermique) ou hypodermoclyse permet l’administration de nombreux médicaments dans l’espace sous-cutané et de solutés pour assurer l’hydratation (ou la réhydratation) des patients dont le capital veineux est insuffisant quand la voie per os n’est plus possible.
(il n’y a pas de patient difficile à perfuser en sous-cutané comme cela peut arriver pour les VVP)

C’est une voie parentérale extra-vasculaire.

Elle est souvent employée en gériatrie et en soins palliatifs.

Perfusion sous-cutané pour hydratation

Hydratation par voie sous-cutané

(On remarque que le kt est relié à un prolongateur large et souple pour perfusion
On remarquera aussi sur cette image qu’il y a une « pêche » en sous-cutané due à une perfusion trop rapide)

Voie sous-cutané pour administration de médicament à la seringue électrique

administration de médicaments à la seringue électrique par voie s/c

(on remarque que le kt est raccordé à un prolongateur fin et rigide pour seringue électrique)

Avantages de la voie sous-cutané

  • C’est une technique simple qui ne nécessite pas de dextérité particulière (pli cutané, piquer à 30° ou 45° ) :
    pas de recherche de reflux sanguin comme la perfusion veineuse périphérique.
  • Pas de risque pour le patient lors de l’arrachage accidentel de la perfusion (pas de risque de saignement)
  • moins de risques septiques et
  • pas de thrombophlébite

Plus de détails Cf fiche élaborée par le CLIN Sud Est


Technique d’injection sous-cutané avec seringue

Inclinaison de la seringue selon le type d'injection

(d’après http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf )

Technique correcte du pli cutané

(d’après les recommandations du Forum sur la technique d’injection (FIT)  http://www.fit4diabetes.com)

La tendance actuelle en matière d’injection sous-cutanée d’HBPM est l’injection perpendiculaire au plan cutané avec pli

Préparation et technique de l’injection sous cutanée pour HBPM

(De préférence sur l’abdomen, pli cutané et injection perpendiculaire)

  • Ne pas purger la bulle d’air.
    (la bulle éviterait la douleur et l’hématome au point de ponction)
  • L’injection doit être réalisée, de préférence sur un patient allongé,
    dans le tissu cellulaire sous-cutané de la
    ceinture abdominale antéro-latérale et postéro-latérale,
    tantôt à droite, tantôt à gauche.
    (éviter la cuisse et le bras car le tissu sous cutané y est moins épais en général)

L’aiguille doit être introduite perpendiculairement
et non tangentiellement,
dans l’épaisseur d’un pli cutané
réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur.
Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection.

injection sous-cutané d'une HBPM


Technique d’injection sous-cutané avec stylo

Injecter perpendiculairement à la peau et
SANS pli cutané pour les aiguilles de 4 et 5 mm
NE PAS trop enfoncer l’aiguille
(compter 10 secondes avant de retirer l’aiguille).

Technique correcte d'injection avec stylo

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

Technique d’injection correct d’une sous-cutané avec stylo

Important :
toujours purger le stylo avec 2 unités avant l’injection de la dose requise
(quand le stylo est neuf il faut purger plusieurs fois 2 unités ou plus,
jusqu’à voir l’insuline sortir de l’aiguille)

Choix de la technique d’injection
en fonction de la longueur de l’aiguille


(d’après http://www.omedit-centre.fr/stylo/co/2_aiguilles.html)

On a recours au pli cutané à partir des aiguilles de 8 mm
(les aiguilles de 12,7 mm sont à éviter)

ou chez les sujets vraiment très maigres
(chez qui on peut même injecter en oblique à 45°)

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

Ce qu’il faut savoir sur le tissu sous-cutané :

Son épaisseur dépend du site d’injection choisi
(il est aussi fonction du sexe : il est souvent plus important chez la femme)

épaisseur du tissu sous-cutané en fonction du sexe et de la localisation

Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD

épaisseur moyenne du tissu sous cutané


Pour plus de détails concernant les injections sous-cutané d’insuline voir
“Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
doc au format pdf de 15 pages.


Sites de perfusion sous cutané

  1. Face latérale de l’abdomen en dehors de la zone péri-ombilicale
    (= environ 2 cm autours de l’ombilic) en l’absence d’ascite ou de stomie
  2. La face antérieure et externe des cuisses
    (en l’absence d’œdèmes à ce niveau)
    on évite la face interne de la cuisse
    et la région proche du genou
    car c’est la zone de passage des nerfs et des vaisseaux sanguins)
  3. Face externe du bras, pour les faibles débits
    (petits volumes, on se limitera à 500 ml)
  4. Région sous claviculaire à la face antérieure du thorax,
    (sous claviculaire ⇒ prudence !)
  5. Région sous-scapulaire à privilégier chez les personnes agitées

Sites les plus utilisés pour la perfusion sous coutané

(d’après fiche perfusion sous-cutané clin sud est)


Matériel utilisé

Cathéter sécurisé 24 ou 22 G (+++) ( jaune  ou  bleu )

kt sécurisés de très petit calibre
(l’usage des Butterfly ou aiguilles épicrâniennes n’est plus recommandé à cause du risque d’AES.
Elles sont parfois utilisées pour la perfusion de courte durée, ou pour les prélèvements sanguins)

Piquer dans le pli cutané sous un angle compris entre 30° et 45°.

L’aiguille doit être mobile avec le pli cutané
et il ne doit pas y avoir de reflux de sang
(si reflux de sang ou aiguille non mobilisable avec le pli cutané ⇒ changer de site).


Volume des sites sous cutanés

Le volume est très variable d’une personne à une autre
et dépends de l’absorption du tissus sous-cutanée,
une perfusion trop rapide provoque uniquement l’apparition d’un œdème important du site utilisé
qui est souvent sans conséquences clinique
(contrairement à une perfusion intraveineuse trop rapide
qui pourrait entraîner un OAP chez les sujets fragiles),

le maximum sur le même site étant de 1500 ml /24 heures
cela dépends aussi de la corpulence du patient et de son état d’hydratation
(certains préconisent de ne pas dépasser 500 ml / site / jour, )

    • Perfusion continue sur 24 h
      (au débit de 42 ml/h pour 1000 ml et de 63 ml/h pour 1500 ml)
    • Perfusion nocturne sur 8 à 12 h avec des débits allant de 63 ml/h
      (soit env. 500 ml/8 h) ou au maximum 126 ml/h (soit env. 1000 ml / 8 h ou 1500 ml/12 h).

Durée de perfusion sur un même site

Dans la littérature on retrouve  des durées allant de 24 h à 7 jours

Tels que (http://amem.free.fr/textes/hypodermoclyse.htm) FMC du 8 février 2005 par le Dr. Alain HIRSCHAUER , Service de Soins Palliatifs , Clinique des Augustines

ou le doc disponible sur le site de la SFAP  à l’adresse http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf   (lien de téléchargement d’un document pdf de 33 diapos illustrées  qui sont un concentré d’informations utiles !)

Solutés de perfusion

Utiliser des solutés isotoniques
(ou pas trop hypertoniques < 700 mOsm/L ⇒ douleur + risque de nécrose cutané).
Le SSI 0,9% est le soluté de choix
Les SGI 5% et le SG 2,5%*sont souvent utilisés
On leur rajoute souvent 2 à 4 g de NaCl / L pour favoriser l’absorption
Le KCl doit être utiliser avec prudence pas plus de 2 g / L (risque de nécrose cutané) 


Surveillance de la fonction circulatoire

PNI

Matériel

         appareil de mesure multiparametres

Mesure

Quand on prend la PA à la jambe d’un patient assis il est certain d’avoir au moins 20 mmHg en plus
(on ne peut la mesurer à la jambe que si le patient est complètement allongé à l’horizontale).
Il en est de même si le brassard est inadapté
(trop grand ou trop étroit).
En cas d’HTA toujours penser à vérifier l’autre bras.


PI (Pression artérielle Invasive)

Pose

Sites :

Artère radiale
(normalement après test d'Allen…

= Compression à la fois des artères cubitales et radiales ⇒ blanchissement de la main (signe d’ischémie) quand on relâche l’artère cubitale tout en maintenant la compression radiale la main se recolore dans les 10 s . Le test est dit positif.

Attention, problème vasculaire


qui permet de vérifier que l’artère cubitale peut suppléer la radiale pour la vascularisation de la main)

ou fémoral.

Techniques:

Seldinger
+ Asepsie comme pour la pose d’une VVC

Matériel

  • Kt
    (classique, ou avec sonde thermique tel que ceux utilisés par les dispositifs type PICCO®)
kit de mise en place d'un kt artériel
KTA (au centre) + aiguille + guide métallique

On remarquera que ce Kt est muni d’une connectique électrique spécifique (en rouge)

Important 

Pour le site radial on prends en général un kt de 8 cm de long,
mais pour le site fémoral il faut un kt d’au moins 11 cm
(sinon il deviens vite positionnel)

  • Set de pression

set pour PA invasive

  • Poche à pression

dispositif de mise sous pression de solutés de perfusion

  • Câble + support tête de pression
support tête de pression
Support pour tête de pression
Câble scope pour Kt Artériel
  • Scope
moniteur de surveillance multi-paramètres
écran d’affichage
Module pour les connectiques de monitorage
Module pour branchement du monitorage

… Pour plus de détails vous pouvez allez sur la page (site externe) 


Surveillance

Zéro (vérifier au moins une fois par vacation ou lors de valeurs aberrantes, cela permet d’éviter de nombreux traitements inutiles)

Poche à pression (si le flacon est vide ce n’est pas la peine d’augmenter la pression sous prétexte que le mano est défectueux ou de flusher à la seringue)


Diurèse

Sondes vésicales

Types de sondes urinaires

Poche de diurèse horaire

La partie rigide
(à vider périodiquement dans la poche souple)
permet une lecture exacte de la diurèse contrairement aux poches souples
(mêmes si elles sont graduées).

diurèse-horaire

Important :

Si poches souples uniquement, (ou patient urinant dans un bassin ou pistolet)
il faudra vider périodiquement dans un bocal à diurèse
pour quantifier réellement la diurèse.

Bocal pour quantifier la diurèse
Pot à urines

Mis à jour en Novembre 2019

Flashcode de la page


Hors texte

L’OMÉDIT est une structure régionale d’appui et de vigilance, d’évaluation, d’information et d’expertise scientifique constituée auprès de l’ARS de chaque région conformément au Décret n°2005-1023 du 24 août 2005.

Ses principales missions ont été fixées par le Décret n° 2017-1483 du 18 octobre 2017.


à suivre dans la partie équipement  Sondes et stomies