Plan …


Abords vasculaires

Périphériques
       Ø kt,   débits usuels, règles sur l’usage des régulateurs de débit
       Dispositifs de perfusion
       Montages
       Solutés de perfusion
Centraux  (VVC, PICC LINE, PAC)
Intra-Osseux 
.      Points importants
.       Matériel IO

Surveillance fonction circulatoire

      PNI,  Pression Invasive, DIURÈSE

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Abord vasculaires

L’abord veineux constitue la 1e forme d’assistance de la fonction circulatoire du fait qu’il permet un remplissage vasculaire,
ce qui est essentiel à une bonne fonction circulatoire.

plus de détails …

  • On s’assure toujours que le remplissage vasculaire est suffisant avant d’utiliser des catécholamines
    (qui peuvent êtres des amines pressives tels que la noradrénaline ou des tonicardiaques telle que la dobutamine)
  • ou une assistance cardio-circulatoire  mécanique à proprement parler qui consiste en une  Circulation Extra Corporelle*,
    une version plus légère de cette assistance est de plus en plus à la mode* est l’impella® .

Abords vasculaires Périphériques

Kt courts =référence* pour le remplissage rapide et la transfusion :
pour le même Ø la VVP est presque 2 fois plus rapide que la VVC !

Tableau ∅ Kt + débit de perfusion théorique
+ débit approximatif
(= env. 60% débit théorique)
(de petites différences peuvent exister d’un fabricant à l’autre).

Débits des Kt

Cliquer ici pour plus de détails …

La zone hachurée du tableau correspond à des valeurs qui n’ont pas pu être atteinte expérimentalement
en utilisant un dispositif accélérateur de perfusion.

Quelques débits usuels avec Dosi-flow®
et au compte gouttes (cf diaporama):

Il est préférable de faire les calculs une bonne fois pour toute
et de les retenir que de recalculer à chaque fois !
C’est plus sure pour les patients car une fois les débits en mémoire cela deviens instantané et toute erreur de débit est repérée au 1e coup d’œil.

débits au compte goutte
dosiflow
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Régulateur de débit

On doit compter les gouttes pour calibrer son régulateur de débit Dosiflow® 

Quelques débits usuels :

plus de détails …

Pour les seringues électriques la vitesse v= 2.1 ml/h correspond à 50 ml / 24h.
Pour faire des calcul de débit facilement en seringue électrique on ramène les volumes à perfuser à 48 ml (multiple de 24h)
Quand on utilise une seringue remplie à 48 ml :
* pour passer la SE en 24 h ⇔ 2 ml/h
* pour passer la SE en 12 h ⇔ 4 ml/h
* pour passer la SE en 06 h ⇔ 8 ml/h
* pour passer la SE en 04 h ⇔ 12 ml/h

Quand on a un flash à passer en 20 minutes pour  50 ml*⇔  débit  de 150 ml/h
(> 99,9 ml/h des PSE ⇒ utiliser un dosiflow® ou une pompe volumétrique)

comme le débit max d’un PSE =99.9 ml/h
donc 50 ml ne peuvent pas passer en moins de 30 min.
Pour utiliser un PSE on doit utiliser un plus faible volume
(30 ml avec débit = 90 ml/h)

Quelques règles utiles pas souvent rappelées
(concernant les Dosi-flow®) :

Cliquer ici …

– usage unique ;

calibrés pour les solutions parentérales les plus usuelles (pas d’exemple) ;

– utilisation déconseillée avec les produits sanguins, les solutions d’une viscosité > SG 10 % et les émulsions lipidiques ;

– calibré pour des cathéters courts et des aiguilles de calibre ≥ 21 G ;
(les bleu = 22 et les
 jaunes = 24 ne sont donc pas conseillées)

– respect d’une hauteur de 80 cm entre la poche et la ligne médio-axillaire du patient ;

comptage du nombre de gouttes délivrées pendant une minute pour déterminer le débit réel (du Dosi-flow®) car l’échelle de graduation est approximative.
(ne tiens pas compte de la résistance à l’écoulement dans la veine selon la situation clinique réelle)


Pour plus de détails :

Régulateur de débit : mise en évidence du mésusage par une enquête de pratiques et propositions d’actions correctives.
d’après  J Pharm Clin 2008 ; 27 (2) : 65-72 (lien vers doc. pdf de 08 p.)  


Dispositifs de perfusion pour petits volumes

Seringues électriques

Adaptés pour la perfusion continue et précise de petits volumes (≤ 50 ml) sur VVP ou VVC
N’utiliser que des seringues à embout verrouillé (Luer Lock) + prolongateur rigide* (pour éviter les déconnections accidentelles, dont les conséquences peuvent êtres très graves !)

(Débits max. 99.9 ml/h)

SE montées sur base d'alimentation et de commande
PSE + Base
Seringues électriques indépendantes
02 PSE indépendants

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 03 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents  (> 40 dispositifs)  : PSE & POMPES volumétriques et PCA …
Document très pratique édité par OMÉDIT Bretagne sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur.


Dispositifs de perfusion pour grands volumes

Pompes volumétriques

Surtout utilisés sur les VVC, PAC & PICC-LINE
Utiliser des prolongateurs souples
(Débit max.  999.9 ml/h)

Leur utilisation doit être prudente sur VVP
(risque de perfusion extravasculaire rapide de grands volumes)

Pompe volumétrique + voie accessoire
Pompe volumétrique (+ mode voie accessoire)
Pompe volumétrique simple voie
Pompe volumétrique simple

Pour avoir accès à l’image et aux notices de différents modèles 

Cliquez sur ce document pdf de 03 pages vous trouverez le lien vers les manuels de différents
(> 40 dispositifs)  : PSE & POMPES volumétriques et PCA …

Document très pratique sur lequel on retrouve l’image du dispositif  + lien vers son manuel utilisateur


Montages

KTO

= kt obturé
(mise en place du kt + mandrin en plastique = obturateur)

Kt + Obturateur
kt obtu mandrin
Kt
Obturateur
Mandrin
Kt avec l'obturateur
Kt + obturateur
à la place du mandrin
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Montage avec robinet simple (ou rampe de robinets) :

Flacon de soluté de perfusion
+ tubulure
+ régulateur de débit
+ robinet (ou rampe de robinets)
pour pouvoir passer des flash ou injecter des produits en urgence

+ prolongateur
+ Kt

ligne de perfusion

VVP avec rampe de robinets classique

Branchement des perfusions :

  • Il est préférable de brancher les flash ou les tubulures de seringues électriques en commençant par le robinet le plus éloigné du patient pour laisser un robinet au plus près du patient pour l’injection des  drogues d’urgences*,
  • mais sur les rampes munies de valves bidirectionnelles le sens de perfusion est imposé (voir image ci-dessous)
    un branchement inversé est possible mais ralentit considérablement le débit de perfusion !
rampe de robinets munis de valves bidirectionnelles
Sens de perfusion sur les rampes à valves bidirectionnelles

Quelques solutés de perfusion

Cristalloïdes

SSI 0.9 % (sérum « physiologique ») :

C’est le soluté de choix en réanimation ou aux urgences ou l’on a souvent en arrière pensée l’hypovolémie
mais il est souvent contre-indiqué en cardiologie où l’on a le plus souvent des insuffisants cardiaques qui sont plutôt en hypervolémie et chez qui, le NaCl est contre-indiqué
(patient sous régime sans sel, voir sous diurétiques).

SGI 5% :

C’est le soluté le plus souvent employé en service de médecine comme « garde veine ».
Il permet de limiter la glycolyse hépatique (pour les patients à jeun).

ISOFUNDINE®

Soluté cristalloïde actuellement à la mode car il peut être utilisé chez l’insuffisant hépatique,
le traumatisé crânien (contrairement au Ringer Lactate)
et ne fait pas courir le risque d’acidose hyperchlorémique lors des réhydratations
comme le SSI 0,9% car contient moins de Cl- que le sérum phy
(127 mmol/l contre 154 mmol/l pour le SSI 0.9%).

composition isofundine

flacon isofundine


Pour plus de détails :
Solutés équilibrés en anesthésie-réanimation : Quelles preuves ? MAPAR 2015  (pdf de 10p.) 


Colloïdes
Naturels 

Albumine 4% et 20%
= colloïde naturel dérivé du sang
(⇒ mêmes risques infectieux que le sang)

De synthèses :
resumé des caractéristiques des colloides
comparatif des colloides
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Remarque :
Les dextrans
 ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires (troubles de l’hémostase, IRA, anaphylaxie)


Abords Veineux Centraux (VVC, PICC-LINE, PAC)

(cliquer sur le lien correspondant)


Voie intra-osseuse

Connue depuis 1922 la voie IO commence à devenir La 1e alternative à la VVP dans les protocoles d’urgences
en remplacement de la voie intra trachéale pour l’administration d’adrénaline.

Cliquer ici pour plus de détails …

Pour L’European Resuscitation Council (ERC) § directives_ERC_2015, qui est un doc. de 280 pages,
ci-dessous algorithme   de la p. 84

Algorithme de réanimation avancée d'un ACR

Réanimation avancée d’un ACR (ERC 2015)

et l’American Heart Association (AHA)

Algorithme de prise en charge de l'arrêt cardiaque de l'adulte de l'AHA 2015
Algorithme pour PEC arrêt cardiaque de l’AHA 2015

Quelques points clé :

  • Son avantage viens de sa mise en place rapide (< 1 min.)
    et que le réseau vasculaire osseux est riche et ne se collabe pas même en état de choc.
  • Sa complication la plus redoutée est l’ostéomyélite
    (bien que rare) d’ou la nécessité d’une hygiène rigoureuse (même en préhospitalier). 
  • Sa mise en place n’est pas un acte autorisé par le code de la santé publique aux IDE* (en France).
  • Un bilan d’urgence de 05 ml
    de sang peut être aspirés à partir de l’accès Intra-Osseux et envoyé au laboratoire.
  • Le débit atteint par une voie IO avec une pression de 300 mmHg  = 50 à 100 ml/ min
    (comparable à une VVP de calibre moyen: 16  ou 18 G).
  • Pour les médicaments se sont les mêmes posologies que pour la VVP.
  • Une unité de CGR peut être transfusée en 15 – 30 minutes
  • Un bolus à la seringue est réalisé en quelques secondes
  • Un bolus initial rapide de 10 ml de sérum physio augmente nettement le débit : NO FLUSH = NO FLOW
    (certains préconisent d’ajouter de la lidocaïne*sur patient conscient, car injection douloureuse)


     

Sites d’injection validés :

Sites validés pour l'injection intra osseuse
Sites pour injection IO

Matériel spécifique

Pistolet électrique pour visser le dispositif (système EZ-IO®),
d’autre systèmes existent
(du simple introducteur manuel au système à percussion).

Vidéo  sous Licence YouTube Standard (durée = 1 min 14 secondes) postée par Basilicussnakes le 05 nov 2015.

Pistolet + aiguilles + prolongateur pour injection IO
Matériel pour IO

Surveillance de la fonction circulatoire

PNI

Matériel

         appareil de mesure multiparametres

Mesure

Quand on prend la PA à la jambe d’un patient assis il est certain d’avoir au moins 20 mmHg en plus
(on ne peut la mesurer à la jambe que si le patient est complètement allongé à l’horizontale).
Il en est de même si le brassard est inadapté
(trop grand ou trop étroit).
En cas d’HTA toujours penser à vérifier l’autre bras.

PI (Pression artérielle Invasive)

Pose

Sites :

artère radiale
(normalement après test d’Allen, qui permet de vérifier que l’artère cubitale peut suppléer la radiale pour la vascularisation de la main)
ou fémoral.

Techniques:

Seldinger
+ Asepsie comme pour la pose d’une VVC

Matériel

  • Kt
    (classique, ou avec sonde thermique tel que ceux utilisés par les dispositifs type PICCO®)
kit de mise en place d'un kt artériel
KTA (au centre) + aiguille + guide métallique
  • Set de pression

set pour PA invasive

  • Poche à pression

dispositif de mise sous pression de solutés de perfusion

  • Câble + support tête de pression
support tête de pression
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  • Scope
moniteur de surveillance multi-paramètres
écran d’affichage
Module pour les connectiques de monitorage
Module pour branchement du monitorage

Surveillance

Zéro (vérifier au moins une fois par vacation ou lors de valeurs aberrantes, cela permet d’éviter de nombreux traitements inutiles)

Poche à pression (si le flacon est vide ce n’est pas la peine d’augmenter la pression sous prétexte que le mano est défectueux ou de flusher à la seringue)

Diurèse

Sondes vésicales

Types de sondes urinaires

Poche de diurèse horaire

La partie rigide
(à vider périodiquement dans la poche souple)
permet une lecture exacte de la diurèse contrairement aux poches souples
(mêmes si elles sont graduées).

diurèse-horaire

Mis à jour en Avril 19

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Hors texte

L’OMÉDIT est une structure régionale d’appui et de vigilance, d’évaluation, d’information et d’expertise scientifique constituée auprès de l’ARS de chaque région conformément au Décret n°2005-1023 du 24 août 2005.

Ses principales missions ont été fixées par le Décret n° 2017-1483 du 18 octobre 2017.


à suivre dans la partie équipement  Sondes et stomies