Sédation palliative

La sédation palliative est l’administration de substances sédatives au dosage minimal nécessaire pour obtenir le soulagement d’un ou plusieurs symptômes réfractaires en réduisant l’état de conscience d’un patient porteur d’une maladie avancée dont l’espérance de vie estimée est courte (jours ou semaines), ceci en collaboration avec une équipe multidisciplinaire compétente.

Conduite d’une sédation palliative

Modalités pratiques

Par vois sous-cutané de préférence, 
la drogue le plus souvent employée est le midazolam ± morphine (si douleur)

Induction 

Bolus
Midazolam  = 0,03 – 0,05 mg/kg
(soit 1,5 à 2.5 mg pour 50 kg) 
mais tenir compte de l’âge, des antécédents respiratoires et d’une éventuelle prise de BZD chronique.
Évaluation après 15 minutes
Si Rudkin = 4  ⇒ dose d’entretien horaire au PSE (= 50% dose d’induction)
L’entretien se fait au PSE à la concentration de 1 mg/ml
(50 mg/50 ml ⇔ 1 Amp. de 50 mg/10 ml + 40 ml de SSI 0.9%) 
Si Rudkin  < 4 , répétition de la même dose bolus  et réévaluer 15 minutes plus tard.

Important :
lors de l’utilisation IV (en sous-cutané c’est moins évident), rincer la tubulure avec 20 ml de SSI 0.9% pour pousser le produit, car le produit agis une fois arrivé au site d’action (le système nerveux central) cela suppose qu’il arrive dans la veine du patient, puis vers le cœur qui le distribue ensuite dans la circulation générale lui donnant l’occasion d’arriver dans le SNC pour y effectuer son action sédative.
Ce qui nécessite un certain délais de transit, de la VVP vers le cœur puis sa distribution vers les organes cibles.
Il n’y a pas d’effet instantané ⇒ il faut lui laisser le temps d’agir et ne pas se presser pour réinjecter encore du produit et entraîner un surdosage (dépression voir arrêt respiratoire)

Entretien

50% de la dose d’induction totale en administration horaire au PSE 

La préparation de midazolam dans du NaCl 0.9% (ou dans du glucose 5%)
est stable pendant 24h et compatible avec (halopéridol, kétamine, ondansetron, opiacés et scopolamine).

La préparation n’est en revanche pas compatible avec les stéroïdes.

Surveillance

(à moduler suivant l’état clinique)

– Présence permanente d’un professionnel pendant au moins 15 minutes.
– Première heure, toutes les 15 minutes

  1. Fréquence respiratoire
  2. Profondeur de sédation (score de Rudkin)
  3. Pouls, TA, saturation en O2: selon le lieu de la prise en charge, l’évolution clinique et le but fixé.

Ensuite:
toutes les 2 heures ou à définir selon le lieu (hospitalier, domicile) selon :

  1. Le degré de soulagement du patient
  2. La profondeur de la sédation (score de Rudkin = 4)
  3. Les effets secondaires et les signes de surdosage : baisse de la fréquence respiratoire (+++), baisse de la SpO2 (signe tardif).

Arrêt 

une sédation palliative intermittente est possible (nocturne seulement par exemple),
une sédation partielle est aussi possible en diminuant la dose horaire de 50% à certains moments de la journée. 

Score de Rudkin

Utilisé lors de sédations palliatives 

  1. patient complètement éveillé et orienté
  2. patient somnolent
  3. patient avec les yeux fermés, mais répondant à l’appel
  4. patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction du lobe de l’oreille)
  5. patient avec les yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation tactile légère (traction du lobe de l’oreille).

Morphine

On associe souvent de la morphine lors des sédations palliatives chez les patients algiques.

Comme il s’agit souvent de personnes âgées et fragiles on débute volontiers par de faibles vitesses (0,1 à 0,2 ml/h au PSE) surtout associée aux BZD.

Peux aussi être utilisé pour la titration des douleurs intenses (EVA > 6/10) par bolus de 3 mg avec des réévaluations toutes les 5 minutes
(bolus réduits à 2 mg après 65 ans, si insuffisance rénale ou hépatique, association à un médicament dépresseur respiratoire ou poids < 50 kg)

La concentration habituelle est de 1 mg de morphine par ml.
On prépare souvent 50 mg de morphine dans une seringue de 50 ml, que l’on complète avec du SSI 0.9%

(5 ampoules de morphine de 10 mg/ml + 45 ml de SSI 0.9% = 50 ml de solution à 1 mg/ml) 
Ne pas oublier d’effectuer la traçabilité dans le registre des stupéfiants 

Pour en savoir plus :

  • L’utilisation de la morphine par l’urgentiste 
  • La morphine ... chez l’adulte avec une douleur due au cancer
  • Tableau récapitulatif des délais et durées d’action des opioïdes (HUG)

Soins palliatifs

« Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille, face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision, ainsi que le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés. » 
[OMS 2002]

Quelques précisions sur les soins palliatifs

– Procurent le soulagement de la douleur et des autres symptômes gênants
– soutiennent la vie et considèrent la mort comme un processus normal,
– n’entendent ni accélérer ni repousser la mort,
– intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins aux patients,
– proposent un système de soutien pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort, offrent un système de soutien qui aide la famille à tenir pendant la maladie du patient et leur propre deuil,
– utilisent une approche d’équipe pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles en y incluant si nécessaire une assistance au deuil,
– peuvent améliorer la qualité de vie et influencer peut-être aussi de manière positive l’évolution de la maladie,
– sont applicables tôt dans le décours de la maladie, en association avec d’autres traitements pouvant prolonger la vie, comme la chimiothérapie et la radiothérapie, et incluent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes et de manière à pouvoir les prendre en charge.

Principes d'éthique médicale

Principes d’éthiques médicales qui sont liés au concept de soins palliatifs;
Principe de bienfaisance et de non malfaisance : l’obligation d’agir pour le bien être des patients et de ne pas nuire à ceux ci.
– Principe d’autonomie : chaque personne a le droit de prendre la décision qui la concerne et d’abord celle d’accepter ou de refuser le traitement proposé (Loi du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005). Information du patient et consentement éclairé (Art 35 code déontologie).
Importance de la personne de confiance et des directives anticipées (Loi mars 2002, avril 2005).
– Principe d’humanité : caractère inaliénable de la dignité de toute personne humaine :
aucune atteinte somatique ou mentale ne peut « dégrader » quoi que ce soit de la personne en fin de vie. 
– Principe de futilité : une thérapeutique est sans objet quand elle n’apporte aucun bénéfice au patient. Il est alors justifié de ne pas l’introduire ou de l’arrêter.
– Principe de proportionnalité : rapport entre le bénéfice attendu et le risque encouru.
Il s’agit d’éviter les traitements disproportionnés avec l’état du malade et d’éviter ce qui pourrait être ressenti comme un « acharnement thérapeutique » (obstination thérapeutique déraisonnable).
– Principe de justice/équité : l’OMS insiste pour que dans le monde entier, tout malade puisse recevoir les soins dont il a besoin.
– Principe de solidarité : accompagnement du malade et de sa famille.
– Refus de l’euthanasie : refus de mettre délibérément fin à la vie d’une personne dans l’intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable.

Mis en ligne : avril 2022