Lire un ECG

Plan

début

Eléments du tracé

Les éléments du tracé ECG sont désignées par les lettres : P, Q, R, S, T et U.
Les grandes déflexions (à partir de 5 mm) sont désignées par une lettre majuscule et les petites par une lettre minuscule .
La 1e onde positive est nommée R.
Une onde négative est nommée Q si elle précède R, ou S si elle le  suit. On parle d’aspect QS s’il n’y a pas d’onde R.

Onde P : < 120 ms; < 2.5 mm en DII ; axe  60°;
Espace PR : 120-200 ms;
Complexe QRS :  80-100 ms ;  -45 à +110°;
Onde Q physiologique: <1/3 QRS et  < 40 ms de durée;
Durée QT (variable avec FC) 

une onde P

Onde P

une onde P est dite normale
si elle est symétrique avec une amplitude < 2,5 mm et durée < 120 ms (3 petits carreaux)

Hypertrophie auriculaire droite (HAD)
si amplitude > 2,5 mm en DII ou DIII
(aspect bifide en v1 avec portion positive > portion négative)

Hypertrophie auriculaire gauche (HAG)
si durée > 120 ms (3 petits carreaux)
(aspect bifide en V1, avec portion terminale négative plus longue que la portion positive)

Dans un ECG normal une onde P doit précéder chaque complexe QRS
⇒ On parle de rythme sinusal.
Les ondes P sont mieux visibles en DII.

Vérifier si les ondes P sont remplacées 

  • Par de petites onde P régulières dites « en dent de scie » ou  « en toit d’usine » et leur fréquence peut être multiple (2/1 ou 3/1) de celle des QRS  on parle de Flutter auriculaire.
  • Par de fines trémulations irrégulière ou peuvent êtres absentes mais avec fréquence QRS irrégulière on parle de fibrillation atriale FA ou ACFA.

Flutter Atrial

Ondes P en « dent de scie »

Fibrillation Atriale (FA ou ACFA)

Tachycardie jonctionelle

Si pas d’onde P et QRS fins :

  • rythme régulier on parle de tachycardie jonctionnelle.
  • rythme irrégulier on parle d’ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire).

Absence d’ondes P remplacées + QRS large 
⇒ troubles du rythme VENTRICULAIRES
(Pas d’onde P et QRS larges)

  • ESV (extra systole ventriculaire) = QRS prématuré.
  • TV = complexes réguliers dans l’amplitude et la durée.
  • TP = (Torsade de Pointe) durée constante et amplitude variable.
  • FV = complexes irréguliers dans la durée et l’amplitude.

ESV malignes :

  • Polymorphes.
  • regroupées plus de 3 (= TV non soutenue < 30″).
  • sur l’onde T.

PR

Espace PR

Reflète la qualité de la conduction auriculo-ventriculaire
(temps qui sépare le début de l’activation auriculaire de l’activation ventriculaire)
PR court (syndrome de pré excitation) < 0,12 = NORMALE = 0,20 < Bloc Auriculo Ventriculaire
(Espace PR normal mesure de 3 à 5 mm ou petit carreaux)

PR court

On trouve un PR court dans le syndrome de WPW (Wolf-Parkinson-White), qui est en général bénin
(sauf chez les sportifs, chez qui il peut entraîner une mort subite ⇒ évaluation du cardiologue).

Dans ce cas on retrouve une onde Delta qui provient du faisceau de Kent (faisceau accessoire)

PR allongé

Allongement constant de l’espace PR
(toujours la même valeur au dessus de 5 mm)

 

BAV 1e degré

Onde P présente sur toutes les dérivations et précède chaque QRS mais espace PR > 200 ms (> 5 petits carreaux)
Dans cet exemple espace PR = 8 petits carreaux

Blocage occasionnel d’une onde P
(il n’y a pas de QRS après l’onde P)

Il en existe 2 types :

  • un blocage qui fait suite à un allongement progressif de PR (le MOBITZ I).
  • un blocage brutal de l’onde P (le MOBITZ II).

MOBITZ I

MOBITZ II

Il s’agit d’un BAV complet ou dissociation atrio-ventriculaire. 

Toutes les ondes P sont bloquées, les QRS ont leur propre rythme et sont générés par un autre foyer.

 

BAV III

Ce qu’on remarque c’est que l’espace PR n’est pas le même et ne varie pas progressivement (comme dans le MOBITZ II).

Si on met des repères sur une petite feuille on se rends compte que les ondes P sont régulières et ont leur fréquence et les QRS sont réguliers et ont une autre fréquence

troubles du rythme

Quelques troubles du rythme

À QRS fins 

  • Flutter auriculaire = plusieurs petites ondes P en « dent de scie » ou en « toit d’usine » 
  • Fibrillation Auriculaire = trémulations irrégulières de la ligne de base parfois non visibles sur le segment PR (de l’onde T au QRS suivant)
  • Ondes P absente = Tachycardie jonctionnelle (ou FA si rythme irrégulier)

À QRS LARGES (≥ 3 mm)

  • ESV (Extra – Systole Ventriculaire)
  • TV (Tachycardie Ventriculaire)
  • TP (Torsade de pointe) qui est une forme de TV
  • FV (Fibrillation Ventriculaire)

Onde Q

Complexe QRS

Onde Q
1e déflexion négative avant une déflexion positive en rapport avec un infarctus à son début ou une séquelle d’infarctus.

L’onde Q est significative
(et a une signification pathologique) si : 
amplitude > 1/4 l’onde R qui la suit ou si
durée > 0,4 s (1 petit carreau)
– aspect QS
sur 2 dérivations contiguës

Apparait après 2 heures d’ischémie et correspond à du myocarde nécrosé (= lésion irréversible)

Selon les critères de l’infarctus (2018)
Toute onde Q qui a l’un des critères suivants évoque une séquelle de nécrose, en l’absence d’HVG ou de (BBG) :

  • Durée de Q ≥ 30 ms (0,03 s) et significative 1 mm ou aspect QS dans deux dérivations contiguës inférieures (DII-VF-DIII), antérolatérales (V4-V6) ou latérales hautes (DI, VL ou V6).
  • Durée de Q > 20 ms (0,02 s) ou aspect QS dans les deux dérivations septales V2-V3.

L’aspect QS en V1 est normal (une seule onde négative)
120 ms = 3 petits carreaux 1 = 40 ms

Onde Q physiologique

Onde Q patologique

Onde R

1e déflexion positive,
croissante de V1 à V6 (en même temps que l’onde S décroît)
Un rabotage de l’onde R est aussi un signe d’infarctus
(l’onde R ne grandit pas de V1 à V6)

Croissance normale des ondes R

Rabotage des ondes R

Onde S
1e déflexion négative après une déflexion positive

Indices SOKOLOW (= S en V1 + R en V5 ou V6)

L’indice de SOKOLOW est positif lorsque SV1 + (RV5 ou RV6) > 35 mm chez l’adulte après 40 ans. 
L’indice de SOKOLOW modifié par Murphy (SV1-V2 + RV5-6 ≥ 35 mm) est plus sensible.
Positif en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

L’amplitude des QRS
Des fortes amplitudes ≥ 30 mm
S’observent chez les sujets masculins,
plutôt jeunes et sportifs ou en cas de bloc de branche gauche et/ou hypertrophie ventriculaire.

  • Une tachycardie peut s’accompagner d’une augmentation d’amplitude des QRS.
  • Des faibles amplitudes (microvoltage) s’observent chez les sujets à paroi thoracique épaisse et toutes conditions intrathoraciques qui réduisent le signal qui parvient à l’électrode.
  • L’analyse morphologique des QRS doit se faire par comparaison avec l’aspect physiologique attendu pour la dérivation considérée.

Axe QRS noté AQRS
Compris entre -30 et 90°
Déviation axiale gauche (si AQRS < -30°)
en cas d’HVG
Déviation axiale droite (si AQRS > 90°)
en cas d’HVD 

Calcule de l’axe QRS 

Il existe 2 méthodes pour déterminer l’axe QRS :

  • une méthode d’approximation qui consiste à repérer la dérivation où R a la plus grande amplitude (et de prendre sa valeur pour l’axe QRS)
    un autre indice est que l’axe QRS est perpendiculaire à la dérivation où R = S
  • une méthode vectorielle en prenant DI et aVF comme repère :
    Faire la somme algébrique R – S sur DI et aVF puis construire le vecteur résultant qui est l’axe QRS 

Sur cette figure on voit que :
QRS est isodiphasique en DIII
alors l’axe de QRS est perpendiculaire à l’axe DIII 
⇒ (AQRS = +30° ou -150°) 
or QRS + en DI (0°) et DII (+60°)
⇒ axe = 30°

Estimation rapide de l'axe QRS

La durée du QRS

0,07 < QRS < 0,11 sec,
(2 < QRS < 3 petits carreaux)
on parle de QRS larges à partir de 0,12 sec

Un aspect en M (ou rSR’) en V1 et V2 témoigne d’un BBD
(on peut avoir en miroir une image en W en V6)
de même un aspect en M en V5 et V6 suppose un BBG
(et parfois une image en W miroir en V1)

BBD aspect en M en V1 (rSR')

BBG aspect en M en V6

QRS large (à partir de 3 mm)

  • En cas de bloc de branche mais onde P présente et aspect en M sur les dérivations du côté du bloc
    (en V1 V2, pour le bloc de branche droit : BBD et en V5 V6 pour le bloc de branche gauche BBG)
  • En cas de trouble du rythme ventriculaire (ESV, TV, TP, FV) mais dans ce cas il n’y a pas d’onde P
  • Rythme d’échappement ventriculaire (35 à 40 /min) dans les bradycardies sinusales ou les BAV de haut degré.

ST

Segment ST

Isoélectrique à la ligne de base

Pour parler de sus ou de sous décalage de ST on le compare au segment PR qui est aussi iso électrique
(comme le segment ST est souvent déformé, on compare au point J = point de transition entre le QRS et l’onde T)

Sus-décalage (ST+) ⇒ lésion sous endocardique (réversible)

significatif si > 1,5 mm (voir 2 mm chez l’homme après 40 ans)
dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes
confirmé si possible par une image en miroir (sur des dérivations opposées)
Recontrôler si toujours présent sur un 2e ECG
(5 à 20 min plus tard)

Sous décalage (ST – ) ⇒ lésion sous endocardique (réversible)

(Toujours contrôler si ce n’est pas l’image en miroir d’un territoire opposé)

Sus décalage ST

Sous décalage ST

ST

Onde T

Polarité

Généralement positive, sauf en aVR où tout est négatif
peut-être aussi négative en V1 V2 et DIII  si QRS négatif
(notion de concordance de T avec le QRS) 
Pathologique si discordance (QRS positif et T négative)
si onde T biphasique pour la concordance on prends en considération la 2e partie de l’onde T

Amplitude (1/10e et 2/3 de R)

  • si T < 1/10e onde R ⇒ onde T plate
  • si T > 2/3 R ⇒ onde T ample

Contour
Arrondi et asymétrique avec une pente initiale plus faible que la pente finale.

 

Signification pathologique :

  • une onde T positive, ample, pointue et symétrique témoigne d’une ischémie sous endocardique du territoire concerné
  • une onde T négative non concordante est un signe d’ischémie sous épicardique du territoire concerné
  • T est pathologique en cas de dyskaliémie
    (positive, ample et pointue dans les↑ K+, plate voir négative dans les ↓ K+)
  • T est pathologique dans les péricardites aussi.

⇒ interpréter l’ECG selon le contexte clinique 

Onde T ample

Onde T négative (et discordante)

discordante car ne vas pas dans le même sens du complexe QRS

Onde T discordante en DII, DIII, aVF (témoignant d’une ischémie du territoire inférieur) et concordante en aVL

iln

Stades des lésions ischémiques

Selon Birnbaum ont peut définir des degrés d’ischémie croissant dans le sens inverse du défilement du tracé ECG :

  • Onde T = ischémie ; (stade réversible)
  • Segment ST = lésion ; (stade réversible)
  • Onde Q = nécrose (stade irréversible)

Grade I

Onde T

  • ample (> 2/3 R)
  • symétrique (perte de son asymétrie)
  • biphasique
  • inversée (négative dans les dérivations où elle devrait être positive)
  • discordante (ne va pas dans le même sens que le QRS)

 

Grade II

Segment ST

  • sus décalage (≥ 2 mm en V2 V3 et 1 mm dans les autres dérivations) voir onde de Pardee (Tombstone) 
  • sous décalage ST en V1 V2 V3 (miroir de V7 V8 V9) ⇒ évoquer un infarctus transmural.
  • complexe de De Winter (segment ST très ascendant à partir d’un point J sous décalé et onde T ample)

 

 

Grade III

QRS

  • distorsion terminale du QRS
  • ascension onde S
  • ascension anormale de R et disparition de l’onde S en V1 V2 V3 (jusqu’à l’obtention de l’onde de Pardee) 
  • Onde Q (en formation, après disparition de l’onde R avec ST sus décalé)
  • fragmentation du QRS
  • rabotage de l’onde R (pas de croissance de l’onde R sur les dérivations précordiales)

 

 

 

SCA ST+ (ou STEMI = Segment T Elevation Myocardial Infarction)
ECG du SCA ST+  (Pr TABOULET sur YouTube)
Critères ECG redéfinis en 2018 [1] (situation clinique compatible avec une ischémie prolongée)
1. Nouveau sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 2 mm (≥ 2,5 mV avant 40 ans et ≥ 1,5 mm chez la femme ou ≥ 1 mm dans les autres dérivations).
2. Bloc de branche gauche avec des anomalies du segment ST qui diffèrent de ce qu’il est attendu d’un BBG  (voir critères de Sgarbossa)
3. Nouveau sous-décalage ST limité de V1 à V3 (V4) qui témoigne d’un infarctus basal avec sus-décalage de ST dont seul l’image en miroir est visible, à confirmer par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans 2 dérivations (voire une seule) de V7 à V9.

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. Téléchargeable

Notion de SCA 
Syndrome coronarien aigu 

STEMI (= Segment T Elevation Myocardial Infarction)
⇒ reperfusion en urgence (car thrombose d’une artère coronaire) pour éviter l’infarctus 

  • sus-décalage significatif (2 mm)
  • sur 2 dérivations contiguës 
  • retrouvé sur un 2e ECG (5 à 20 minutes plus tard)

Remarque : dans le cas d’un sus-décalage de ST dans tous les territoires, le diagnostic de péricardite est plus probable que celui de la thrombose de toutes les artères coronaires

NSTEMI (troponines ↑ ) (= No Segment T Elevation Myocardial Infarction)
⇒ pas d’urgence (rétrécissement d’une coronaire)  

  • sus-décalage transitoire (absent sur l’ECG de contrôle)
  • sous-décalage ST
  • onde T ample (ou inversée)
  • ECG normal

Si troponines normales on parle d’angor instable 

Cas du STEMI & BBG
Si BBG seul ⇒ légère discordance (< 1/4 de l’onde R ou S) entre ST et QRS

  • Si QRS positif ⇒ ST sous-décalé et
  • si QRS négatif ST sus-décalé 

Si concordance entre ST et QRS (ou discordance excessive) ⇒ STEMI + BBG 

Territoires

Territoires

En regroupant les informations données par les dérivations frontales et précordiales on arrive à la notion de territoires ECG (voir fig. ci-dessous)

Carte des territoires sur le tracé ECG

Rythme et fréquence

Rythme et fréquence

La phrase « rythme sinusal régulier à 70 bpm avec un axe à 60° … » indique l’ordre avec lequel on doit interpréter un ECG.

1. Pour dire rythme sinusal, il faut retrouver une onde P avant chaque QRS.

2. Pour dire régulier il faut utiliser un petit papier sur lequel on trace un repère sur 2 ondes R successives et que l’on fera glisser le long du tracé pour voir s’il y a le même espace entre chaque R.

3. Calculer la fréquence, selon la formule :

FC = 300 / nombre de grands carreaux
(si rythme irrégulier on fait la moyenne des grands carreaux sur 3 QRS successifs)
(si on veut un résultat plus précis on rajoute 0,2 pour chaque petit carreau en plus)

Exemple :
pour 3 grands carreaux on a FC = 300/3 = 100 bpm
s’il y avait 3 grands carreaux et 1 petit carreau
et qu’on veut affiner le résultat on effectue l’opération
300/3,2 ≈ 94 bpm

Calcul de la fréquence cardiaque

4. Déterminer l’axe de QRS (cf. plus haut)

5. Rechercher des anomalies des différents éléments qui composent l’ECG selon ce qui est attendu (car les différents éléments ont une morphologie différente selon la dérivation)
et confronter à la clinique et éventuellement à la biologie.

Si vous avez eu la détermination d’arriver jusqu’ici, vous avez les outils pour ne plus passer à côté des troubles du rythme et de la conduction (BAV, ESV, TV …) ainsi que des trouble ischémiques (signes d’ischémie, de lésion ou de nécrose).
Il ne reste plus qu’à s’exercer à lire et à relire des ECG.

Publication : septembre 2021

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Pour en savoir plus

Lecture accélérée de l’ECG (6e édition) Dale DUBIN
Best seller mondial depuis plus de 30 ans, aujourd’hui traduit en 28 langues et régulièrement mis à jour, c’est le livre avec lequel il faut commencer !

La pratique de l’ECG par John R. HAMPTON (352 p.) Traduction de la 5e édition anglaise
Pour les lecteurs avancés, propose une très large variété de situations cliniques s’appuyant sur de nombreux exemples de tracés. Organisés par grands symptômes les chapitres commencent par un rappel du contexte clinique. Des encadrés listent brièvement les éléments de diagnostic ECG ainsi que les situations cliniques évocables à partir d’un aspect ECG particulier.

150 problèmes d’ECG par J. R HAMPTON
À partir du tracé ECG souvent associé à des clichés radiologiques et de l’histoire clinique, le lecteur doit résoudre, des cas cliniques classés par difficultés croissantes. Les réponses se trouvent immédiatement après chaque question, et sont complétées par des explications détaillées et des indications sur la conduite à tenir