Règles d’administration des médicaments les plus fréquents

En lien :

Quelques règles d'administration pour les médicaments injectables les plus courants

Médicaments photosensibles

Pour injecter ou perfuser des produits photosensibles,
on doit utiliser les dispositifs suivants :

(seringues, prolongateurs et perfuseurs opaques)

  • On reconnait les médicaments photosensibles à leur emballage brun

Furosémide (LASILIX ®)

Préparer avec NaCl 0.9%,
ne pas mélanger dans du SG5%
car solution de LASILIX® spécial 250 mg dans 25 ml est basique : pH = 9
sans aucun pouvoir tampon et le SG5% est acide)
(incompatibilité chimique ⇒ risque de précipitation).

Utilisé pur et en IVD (jusqu’à 80 mg)
La posologie au dessus est de 125 mg/ jour utilisé en PSE 

⇒ Administrer à l’abri de la lumière
(seringue + tubulure opaques).

Médicaments à visée cardiovasculaire

Catécholamines, antiarythmiques, vasodilatateurs et diurétiques.

Les catécholamines sont généralement diluées dans du SGI 5%
car ont un pH acide

Adrénaline = Epinéphrine ou ADRÉNALINE

Bolus IVD de 1 mg / 3 min si ACR ;
bolus dilué 1 mg / 10 ml pour choc allergique ;
Début : 30″ Durée : 5′
Perfusion IV continue PSE de préférence VVC si disponible
(irritant pour les veines, risque de nécrose cutané en cas d’extravasation extraveineuse ;

[C] max VVP = 5 mg/ 50 ml)
Surveillance cardiologique rapprochée
(scope ECG car risque de troubles du rythme).

Stable 24 h ; pH acide ;
Incompatible  avec bicarbonates (encore souvent utilisés après arrêt cardio circulatoire prolongé) et solutions alcalines. Sels de Ca2+. Dilantin. Xylocaïne. Aminophylline.

Noradrénaline (DCI) LEVOPHED®

Dilution avec SGI 5% de préférence ;
Dilutions habituelles au PSE (8 mg/48 ml ou 16 mg/48ml) ;
Stable 24 h ;
Perfusion IV continue au PSE de préférence VVC si disponible
(Irritant pour les veines, risque de nécrose cutané en cas d’extravasation extraveineuse).

Surveillance continue de la PA ;
pH acide ;
Incompatible 
avec …
Barbituriques. Aminophylline. Lidocaïne. Thiopental. Phénytoïne. Dérivés sanguins. Bicarbonate de sodium et solutions alcalines…

PAS d’arrêt brutal ⇒ SEVRAGE
= ↓ progressive de la vitesse par paliers (de 0,2 ml/h en général) toutes les 10 minutes (ou plus) § prescription médicale.

Amiodarone (CORDARONE®)

NE PAS INJECTER en IV directe même très lente
car peut aggraver :

une hypotension,
une insuffisance cardiaque ou
une insuffisance respiratoire sévère (§ Vidal®).

Son injection en VVP peut être responsable d’effets locaux
à type de veinite (de préférence VVC si disponible).

Ne doit être utilisé qu’en perfusion,
la dose de charge sur 15 à 30 minutes (flex ou PSE).

Dilution avec SGI 5% uniquement :
Dilutions standard perfusion IV continue 600 mg dans 250 mL
soit une [C] = 2.4 mg/mL
et en PSE  600 mg (4 Amp) pour 48 mL de solution
soit une [C] = 12.5 mg/mL

Incompatible  avec le NaCl 0.9%  (dont le pH est neutre)
car son pH = 3.5 à 4.5
risque de précipitation lié à la grosse différence de pH.

Incompatible  avec héparine et la Nutrition Parentérale Totale.
Compatible avec NaCl 0.9% en Y uniquement.
Stable 24 h en solution.

Dobutamine ou DOBUTREX®

Dilution habituelle au PSE = 250 mg / 50 ml ;
Stable 24 h ;
Perfusion IV continue PSE de préférence sur VVC si disponible (Irritant pour les veines) ;
pH acide 
Incompatible 
avec …
Aminophylline. Dilantin. Phosphate dipotassique. Gluconate de Ca. Diazépam. Furosémide. Burinex. Insuline. Héparine. bicarbonate de sodium, solutions alcalines.

Surveillance :
monitorage hémodynamique étroit (PA, ECG),
risque de tachycardie de trouble du rythme ventriculaire et HTA.

Effets secondaires : Dyspnée, céphalées, nausées, douleurs angineuses.

PAS d’arrêt brutal ⇒ SEVRAGE
↓ progressive de la vitesse par paliers (de 0,2 ml/h en général) toutes les 10 minutes (ou plus) § prescription médicale.

Isoprénaline (ISUPREL®),

Se conserve au Frigo.
Dilution avec NaCl 0.9% ou SGI 5% le plus souvent
([C] = 4 à 20 µg/mL) = dilution habituelle pour perfusion IV continue.
Dilution réservée aux soins intensifs cardio pour  PSE = 5 mg / 50 mL ([C] = 100 µg/mL).

Stable 24 h ;
Administrer à l’abri de la lumière
(seringue opaque) ;
 pH 2.5 à 4.5 
⇒ Incompatible   avec furosémide, bicarbonates et autres solutions alcalines.

Furosémide LASILIX®

NICARDIPINE (DCI) ou
LOXEN® :  Amp. 10 mg/ 10 ml (1 mg/ml)

Anti HTA, vasodilatateur artériel
Délais : 5″,  Durée = 45′

 Dilution avec SGI 5% ;
(souvent utilisé pur bien qu’irritant pour les veines)
Dilution pour VVP

au PSE = 10 mg (1 amp.) / 50 ml
et changer le site d’injection toutes les 12 heures
Très irritant pour les veines ⇒ VVC si [C]  ≥ 0.5 mg/ml.
Administrer à l’abri de la lumière (seringue opaque).

Stable 24 h ;
 Incompatible 
avec …
solution dont pH> 6, bicarbonates, Ringer lactate, furosémide, thiopental, Diazépam, Dantrolène.

Surveillance : Monitorage (PA)

Effets secondaires
Hypotension, tachycardie modérée.
Céphalées, flush, polyurie transitoire, allergie.
Arrêt du traitement si douleur angineuse.


DINITRATE D’ISOSORBIDE
ou RISORDAN®
Amp. 10 mg/10 ml.

Dérivé nitré, vasodilatateur veineux et coronaire.
Délais : 30″  Durée : 30′ – 60′.
Aucune incompatibilité décrite.
En IVD : Pas de dilution, 1 mg/ml. Administration sur 30″ – 60″ .
PSE : 20 mg dans 40 ml
soit 0,5 mg/ml. 
 avec SGI 5 %.

Surveillance étroite de l’hémodynamique
(Monitorage de la PA)
risque majeur d’hypotension.
(On a souvent tendance à arrêter le PSE dès que le patient atteint 120 mmHg de PAS)

Effets secondaires
Céphalées. Bouffée vasomotrice et rash cutané.
Nausées, vomissements.


Urapidil (DCI) EUPRESSYL®

Anti-hypertenseur vasodilatateur par blocage des récepteurs α-1 périphériques post-synaptiques

Ne pas mélanger à des solutions alcalines ;
pH acide  ;
Stable > 24 h en solution
Habituellement utilisé pur  en anesthésie et aussi en réanimation.
(pas de dilution spécifié sur le Dictionnaire Vidal®)


Lidocaïne (DCI)
ou XYLOCAINE® Flac. 1 % : 200 mg/20 ml.
ou XYLOCARD® utilisé en cardiologie

Anesthésique local et antiarythmique.
Délais : Trouble du rythme = Immédiat. (Anesthésie : 10′) .
Durée : Trouble du rythme : 20′-30′. (Anesthésie : 45′-75′) .
Incompatible 
avec
Aminophylline. CaCl2. Pénicilline. Solutés alcalins. Phénytoïne. Isuprel. Amphotéricine B.

Préparation avec  G5 %. PSE : 400 mg dans 40 ml, soit 10 mg/ml.

Surveillances : Monitorage (ECG, PA)
Effets secondaires
Réaction allergique, nausées, agitation, convulsions. Tachypnée. Hypotension artérielle, bradycardie.

Médicaments divers

Divers

Esoméprazole (DCI) ou
INEXIUM® (Flacon-amp. 40 mg)

Dilution avec NaCl 0.9% : stable 12 h


Fer carboxymaltose (DCI) ou
FERINJECT®

Dilution avec NaCl 0.9% uniquement ;

≤ 200 mg / 50 ml
≤ 500 mg / 100 ml (en plus de 6 minutes)
≤ 1000 mg / 250 ml (en plus de 15 minutes)

Son administration non diluée est possible…
en IV LENTE en respectant scrupuleusement les vitesses d’injection préconisées sur la notice (autour de 15 minutes / 1000 mg) 

NE PAS DILUER AVEC SGI 5% ;

Stable (sur le plan physico-chimique mais sur le plan bactériologique une utilisation immédiate est recommandée) 12 h

Réaction anaphylactique possible ⇒ surveillance.
Risque de tatouage indélébile en cas d’injection extra vasculaire 

les complications de ces perfusions intraveineuses de fer, sont le plus souvent liées à un problème d’extravasation lors de la perfusion pouvant entraîner :  douleurs, inflammations, formation d’abcès stériles et pigmentation brunâtre définitive de la peau au lieu d’injection.
Fort heureusement, l’évolution de ces lésions est généralement favorable, laissant malgré tout persister des séquelles esthétiques, liées à la tâche brunâtre occasionnée par le fer qui a diffusé dans les tissus.
Une éventuelle indemnisation pourra intervenir …

Morphine (chlorhydrate)
Amp. 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 100 mg/ 10 ml
Indiquée pour les douleurs  (par excès de nociception) intenses  

Utilisé en  IV (titration, SE, PCA) ou en SC
(les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire, sont possibles)

Dilution avec NaCl 0.9% : stable 21 jours !
Petit guide pour remplir PCA édité par la SFAP (Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs)

La stabilité physico-chimique de la solution à 1 mg/ml est prouvée pour 21 jours  selon de nombreuses études, disponibles dans la bibliographie citée à la page 23 et à la fin de ce document sous les numéros de 23 à 30)
Sur le plan bactériologique l’utilisation sur 7 jours est validé
… pour les PCA et les SE préparées avec une technique aseptique
(extrait tableau Pharmactuel)
[d’après la revue Pharmactuel
Vol. 41 N° 4 d’Août – Septembre 2008
(une préparation sous hotte stérile porte se délais à 14 jours)].


Précautions d’emploi

En cas d’insuffisance respiratoire (+++),
rénale ou hépatique ainsi que chez le sujet âgé
Hypovolémie (risque de collapsus cardiovasculaire)

Effets secondaires les plus importants …

Dépression de la respiration 
(inhibition des centres respiratoires
⇒ ↓ FR,

une FR < 12 /min doit alerter)
et de la toux

Constipation constante et parallèle à l’effet antalgique
(doit être prévenue systématiquement)

Confusion et hallucinations
(plus fréquentes chez le sujet âgé)

Ne doit pas être mélangée 

avec des solutions alcalines ou des solutions iodées, l’aminophylline, l’héparine, le sel de chlorothiazide, les sels de méticilline, les sels de nitrofurantoïne.

Surdosage 
Se manifeste par …
Somnolence.

↓ FR (< 12 cycle/min)
Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma 

Conduite d’urgence 
Arrêt de la morphine en cours.
Stimulation de la respiration (ventilation assistée si nécessaire)
Traitement spécifique par la naloxone


Pour plus d’infos concernant l’usage de la morphine, voir ce document de la SFAP (Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs)


Octréotide (DCI) Équivalent Sandostatine

Conserver au frigo et à l’abris de la lumière ;
Dilution avec NaCl 0.9%
(si administration IV à raison de 500 µg/60 ml et passer au PSE) ;
Stable 24 h ;
usage en injection SC habituel (1 inj. / 8 h ou 12 h).


Ondansétron (DCI) ou ZOPHREN®
Amp. 4 mg/2 ml
Conservation à l’abri de la lumière

Antiémétique. Antagoniste de la sérotonine

Délais : 5-20’. Durée : 3-6 h.

Incompatible 
« Avec » Aciclovir, Aminophylline, Amphotéricine, Ampicilline, Fluorouracil, Furosémide, Ganciclovir, Lorazépam, méthyl prédnisolone, Méropénem, Micafungine, bicarbonate de sodium

Préparation IVD : 4 ou 8 mg dans 10 ml.
Administration en 2’ à 5’.

Effets secondaires

Anaphylaxie, rash, urticaire, démangeaisons.
Réactions au site d’injection.
Bradycardie, trouble du rythme, douleur thoracique, hypotension.
Vertiges et
troubles visuels transitoires, y compris la cécité lors de l’administration rapide.
Céphalées. 


Scopolamine
Amp . 0,5 mg/2 ml (il existe des Amp. de 0,25 mg / 1 ml)
(de bromhydrate de scopolamine

Préparer de préférence avec  SSI 0,9% pour une perfusion SC

… SCOBUREN® « Butylbromure de scopolamine… »
Amp. 20 mg / 1 ml pour injection IM / IV / SC (souvent utilisé en perfusion IV)
Possède une AMM pour le traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires ainsi qu’en gynécologie.

En soins palliatifs il est utilisé pour le traitement de l’occlusion intestinale.

Utilisé  (en soins palliatifs)  pour réduire l’encombrement des voies aériennes supérieures par excès de sécrétions salivaires. 

Administré en SC (sous cutané) +++

TOUTES les 4 h ou en perfusion (au PSE)
(pour une perfusion sc préférer le SSI 0,9% pour la dilution)

La posologie usuelle est de 2 à 7 amp. / jour
(≈ 0,8 à 2,4 mg de scopolamine base)
(sachant que 1 amp = 0,35 mg)

Effets indésirables
les plus souvent rencontrés…
épaississement des sécrétions bronchiques,  diminution de la sécrétion lacrymale, troubles de l’accommodation, tachycardie, palpitations,  constipation, rétention urinaire, confusion mentale, agitation, hallucinations, délire en particulier chez les sujets âgés.

Surdosage
« signes atropiniques… »
mydriase, tachycardie, agitation, confusion et hallucinations allant jusqu’au délire, dépression respiratoire.

Antagonisation
(avec surveillance cardiaque et respiratoire) 

Physostigmine : 2 à 3 mg en IM / 2 heures
jusqu’à ce que les fonctions cognitives reviennent à la normale.

… existe sous forme de patch transdermique, « le SCOPODERM TTS … »
Placé derrière l’oreille, il délivre 1 mg de scopolamine base sur 72 heures.
(temps de latence = 6 heures, et une élimination lente 24 heures après le retrait du patch).
ATTENTION, enlever feuille alu si TDM ou IRM


Antidotes


Flumazénil (DCI) ou  ANÉXATE®, (amp. 0,5 mg/5 ml)

Antagoniste des benzodiazépines
et des molécules apparentées (zolpidem, zopiclone).

Utilisé habituellement pour :

* diagnostics de comas toxiques,
* traitement des intoxications par benzodiazépines, 
* interruptions de sédations dues aux benzodiazépines.

Posologie

IVD : utilisé pur à la dose de 0,1 à 0,3 mg en IV lente (30 secondes).
Réinjection au besoin au bout d’une minute de  0,1 à 0,3 mg.  
Ne pas dépasser 2 mg
(après l’injection de 2 mg sans amélioration clinique on peut conclure à une absence d’intoxication aux benzodiazépines). 

Relais au pousse-seringue à la dose de 0,1 à 0,4 mg/heure.
(car durée d’action très courte ≈ 60 minutes)

PSE : dilution avec à SSI 0.9% ou SGI 5% à la [C] = 0,5 mg/50 ml,  ou 5 mg/50 ml,
car risque de ré-endormissement ou de réapparition d’une dépression respiratoire due à la courte durée d’action et à la rapidité de l’élimination du produit.

IM : 0,5 mg soit une ampoule.

EFFETS  SECONDAIRES

Bouffées vasomotrices, nausées, vomissements, palpitations,
anxiété, hypersudation, euphorie, excitation psychomotrice,
vertiges, céphalées, crise convulsive, angor, HTA.

Surveillance étroite du patient tout au long du traitement.
(car durée d’action de l’antidote < durée d’action du produit antagonisé)


NALOXONE ou NARCAN®
Amp. 0,4 mg/1 ml.
Conservation à l’abri de la lumière
Antagoniste des morphiniques.
(pour s’en rappeler,
le N du NARCAN viens après le M de la morphine
⇒ si on a un surdosage de morphine le NARCAN viens après)

Délais : 1-2’ IVD,
3’ en IM ou SC.
Durée : 20-30’ IVD,
2 à 3 heures en IM ou SC.
Aucune incompatibilité.

Administration :
IV, SC, IM. IVD : 0,4 mg dans 10 ml, soit 0,04 mg/ml.

Administration d’1 ml sur 15″.
Administrer 1 ml / 2 minutes.
PSE : 0,8 mg (2 amp.) dans 20 ml
soit 0,04 mg/ml.

POSOLOGIE :
Réveil : Injecter 1 ml en IVD toutes les 2 minutes jusqu’à obtenir une ventilation spontanée suffisante (FR : 12-14/min).
Entretien: dose horaire = dose réveil, administrée en IVSE sur 4 à 6 heures.

Surveillance étroite du patient tout au long du traitement.
(car durée d’action de l’antidote < durée d’action du produit antagonisé)

Médicaments anti infectieux

Antibiotiques

Dilution dans  SSI 0.9 % ou  SGI 5%  possibles sauf indication particulière
(les dilutions dans le SSI 0.9% sont souvent plus stables que dans du SGI 5%).

La stabilité physico-chimique est indispensable mais n’implique pas une stabilité sur le plan microbiologique détails

(c’est pour cela qu’il est souvent recommandé de changer les SE toutes les 24 h au plus tard,
même si le produit demeure stable sur le plan des propriétés physico-chimique).


Amikacine (DCI) ou AMIKLIN®

Perfusion IV sur 30′ à 1 h, de préférence.
Stable 24 h au Frigo (entre +2° et +8°) et 12 h à température ≤ 25°C (d’après Vidal® 2012);
pH 4.2 à 4.8 ;
Incompatible  avec pénicillines, céphalosporines, héparine
(d’après doc. pharmacie des Hôpitaux Universitaire de Genève)


Amoxicilline + Acide Clavulanique (DCI)
ou AUGMENTIN®
(Reconstitution avec eppi ou NaCl 0.9%)

Dilution avec NaCl 0.9% ;
Stable 2 – 3 h (8 h au frigo) d’après le site internet Vidal.fr (consulter la page) ;
 pH alcalin ;  Incompatible  avec aminosides, protéines, émulsions lipidiques et produits sanguins.


Amoxicilline (DCI)
ou CLAMOXYL®

Dilution dans 50 ml de NaCl 0.9%  stable 6 h (d’après Vidal® 2012);
dans SGI 5% il est stable 1 h (d’après Vidal® 2012);
(on retrouve des délais de 4 h pour le Nacl et 20 min pour le SG 5% sur le site du vidal.fr en 2019 )

 pH 8.6 à 9.0
 Incompatible  avec aminosides, hydrocortisone, sang, plasma, solutions d’acides aminées et émulsions lipidiques.


Co-trimoxazole (DCI) ou  BACTRIM®

Dilution = 2 amp (2 x 480 mg). / 250 ml
(Si restriction hydrique : 1 amp. / 75 ml (stable 2 h) ou non dilué mais par VVC car irritant pour les veines) ;
Stable 6 h
Incompatible  
avec les solutés bicarbonatés.


Ceftazidime (DCI)
ou FORTUM®

Formation de CO2 lors de la reconstitution ;
Stable 24 h à température ≤ 25° à l’abris de la lumière (d’après Vidal® 2012)
très irritant pour les veines ;
Incompatible 
avec …
sérum bicarbonatés, aminosides, vancomycine
et produits à caractère très basique (pH > 9).
Instabilité intra-tubulaire avec aciclovir et ganciclovir lors de son administration continue (d’après Vidal® 2012)


Ceftriaxone (DCI)
ou ROCEPHINE®

Stable 6 h à température ≤ 25°C (d’après Vidal® 2012) ;
Irritant pour les veines ;
Incompatible 
avec …
les sels de calcium, aminosides, amsacrine, vancomycine, Fluconazole.
Coloration jaune normale. (d’après Vidal® 2012)

Usage sous cutané possible (inclus dans l’AMM)


Clindamycine (DCI) ou DALACIN®

Dilution dans 50 à 100 ml en IV ;
NE PAS ADMINISTRER IV SANS DILUTION ;

Stable 24 h ;
irritant pour les veines ;

 Incompatible  avec ampicilline, barbituriques, gluconate de Ca2+ et sulfate de Mg2+


Imipénème-cilastatine (DCI) ou TIENAM®

NE PAS ADMINISTRER SANS DILUTION ;
Stabilité :la durée entre la préparation et la fin de la perfusion IV
ne devra pas dépasser 2 h
(d’après Vidal® 2012)

Perfusion IV (20 à 30′ pour dose ≤ 500 mg, et ×2 au delà de 500 mg)
plus lente possible si patient nauséeux (d’après Vidal® 2012) ;
Incompatible  avec lactate


Méropénème (DCI) ou MERONEM®

Dilution avec NaCl 0.9% ;
Stable 6 h
à température ambiante (entre +15° et +25°) et 24 h au Frigo (entre +2° et +8°) après reconstitution,
d’après Vidal® 2012
avec la mention :
« En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. »


Tazocilline (DCI) (= Pipéracilline + tazobactam) ou TAZOBAC®

La stabilité physico-chimique de la solution a été démontrée pendant 24 h au Frigo (entre +2° et +8°)
d’après Vidal® 2012
avec la mention :« En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. » 

Incompatible  avec bicarbonates et aminosides

Teicoplanine (DCI) ou TARGOCID®

Reconstitution avec NaCl 0.9% ;
Agiter doucement lors de la reconstitution pour éviter la formation de mousse.
Laisser reposer au besoin 15′ .

Stable 48 h à température ambiante (et 7 jours à +4°C) d’après Vidal 2012® ;
Incompatible  avec les aminosides


Vancomycine (DCI) ou VANCOCIN®

Dilution dans min 100 ml pour 500 mg de NaCl 0.9% ou SGI 5%

NE PAS ADMINISTRER SANS DILUTION ;
La stabilité physico-chimique de la solution a été démontrée
pendant 96 h au frigo
d’après Vidal® 2012 
avec la mention « 
En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. »

Si restriction hydrique : [C] = 10 mg/ml par VVC de préférence ;
pH acide ;
irritant pour les veines ;
 Incompatible  avec héparine, béta-lactamines ;
Perfusion lente (1 h au moins) pour éviter les éventuelles réactions anaphylactoïdes
… »une administration trop rapide peut être associée à une hypotension importante (qui peut arriver à l’arrêt cardiaque) ou des réactions de type histaminique (“syndrome de l’homme rouge” ou “syndrome du cou rouge”).
L’arrêt de la perfusion entraîne généralement la disparition rapide de ces réactions.

Eviter les associations oto-toxiques

Mars 2021

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