Plan


VVC 
.       Sites d’insertion

.       Préparation
.       Montage 
PICC – LINE
PAC    


VVC (=Voies Veineuses Centrales)

Utilisées surtout en réanimation pour assurer une surveillance (monitorage) invasive
de certains paramètres hémodynamiques,
l’administration de produits veinotoxiques (chimiothérapies, catécholamines)
et/ou hyperosmolaires (alimentations parentérales, recharges ioniques: K+ surtout)
ainsi que pour le remplissage vasculaire
(bien que moins efficace qu’une VVP, car kt plus fins et plus longs)

Sites habituels d’insertion :

jugulaire interne (il y’a 05 techniques pour l’aborder),
moins de risque de pneumothorax lors des abords hauts (voie de Boulanger)
sous-clavière (il y’a 02 façons de l’aborder),
accessible même si le patient est en état de choc mais risque de pneumothorax
– fémoral (un cathéter de 60 cm tunnelisé est préférable)
très utilisé en urgence car permet de poser en même temps un kt artériel pour la surveillance de la PA et les prélèvements.

Préparation :

Champs

Pour un abord cave supérieur (jugulaire interne ou sous clavier)
L’IDE fait un large badigeon
(pour couvrir les 02 abords possibles mais du même côté,
pour permettre de changer de site en cas d’échec).

Sous le rebord du menton jusqu’à la pointe,
du côté jusqu’à la ligne médiane du cou
puis descendre jusqu’au milieu du sternum.
(voir diaporama ci-dessous)

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Pour un abord en fémoral il faut prévoir une dépilation (tondeuse) puis éliminer les poils.
Pour récupérer les poils restant on peut utiliser des pansement transparents (types Opsite® ou Tégaderm®) à utiliser comme des bandes de cire dépilatoire (sauf qu’ici les poils sont déjà coupés) !

Puis faire un large badigeon (pli de l’aine, face antérieur de la cuisse presque jusqu’au genou) à cause de la tunnelisation.
(voir diaporama ci-dessus)

Installation

– Billot sous les épaules pour une sous clavière (selon l’opérateur).
– Léger Trendelenbourg (tête légèrement plus bas que le corps) pour la jugulaire.
– Écarter légèrement la cuisse pour un abord fémoral.

Règles de sécurité

1. On ne pique pas des deux (02 côtés),
en cas d’échec on peut changer de site mais du même côté
(si on ne réussis pas l’abord en sous clavier on peut tenter une jugulaire interne mais du même côté,
car risque d’apparition d’un pneumothorax bilatéral)

2. Quand le patient a un drain thoracique (pleural),
on aborde du coté du drain (et pas du côté opposé) !

Un kt multi-lumières est souvent préférable à un mono lumière
(à cause des incompatibilités entre les produits à injecter et pour permettre une meilleure maîtrise du débit des produits à injecter) :

un flash d’antibiotiques ou un remplissage vasculaire rapide sur la voie où sont injectées des sédations ou des amines provoque un effet bolus .

Matériel

En plus de la VVC et le matériel utilisé pour chacune de ses lignes,

+ il faut prévoir des compresses, 
+ des antiseptiques, 
+ un flacon d’anesthésique local (Lidocaïne 1%) 
+ du gros fil de suture (0 ou 1 aiguille triangulaire) 
+ porte aiguille si aiguille courbe (certains opérateurs peuvent s’en passer), 
+ une seringue de 10 ml pour l’anesthésie locale (+ 1 aiguille s/cut. pour infiltration ± aiguille IM) 
+ 02 tenues stériles (+ calots, bavettes, gants) pour (opérateur + aide) 
toujours prévoir une paire de gants en plus (une faute d’asepsie est si vite arrivée !), 
+ nécessaire pour 1e pansement,
+ une poubelle DASRI
+ container à aiguille (CAOPT).

Attention !

A la fin de la procédure veiller à récupérer tous les objets piquants et tranchants :

  •  l’aiguille utilisée pour l’infiltration,
  • l’aiguille de ponction,
  • le dilatateur,
  • l’aiguille utilisée pour les sutures
  • et la lame de bistouri (rien ne doit manquer à l’appel).

Montage habituel pour une VVC 03 (ou 04) lumières :

Idéalement les VVC sont utilisées avec des pompes volumétriques
(pour la voie distale, utilisée pour l’alimentation parentérale ou les apports hydroélectrolytiques),
les autres voies sont branchées sur des seringues électriques
(même non utilisées à un débit de 03 ml/h de SSI 0,9 %) pour éviter leur obstruction !

Les dosi-flow® utilisés lors du montage le sont généralement à titre provisoire
(pour limiter le débit des sérum utilisés pour purger les tubulures et dans l’attente des résultats du contrôle radiologique après la pose de la VVC).

Eléments à raccorder et à purger (diaporama des 03 voies):

voie distale
voie médiane
voie proximale
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Remarque:

Quand débit des amines <  03 ml/h* il est complété par du SSI 0,9% pour atteindre 03 ml/h

Ex : LEVO  v = 2.3 ml/h on rajoute en Y du SSI v = 0.7 ml/h pour faire un total de 03 ml/h

Kit de pose d'une VVC non tunnélisée
kit pose VVC (cliquer pour agrandir)

Voie Distale (par rapport à l’opérateur)

pour la réhydratation ou l’alimentation parentérale 

Eléments à raccorder et à purger :

* prolongateur souple (à raccorder à la voie Distale de la VVC : généralement écrit dessus)
* robinet (+ boitier de protection)
* prolongateur de la rampe de robinets
* rampe de robinets (+ boitier de protection)
* régulateur de débit
* tubulure de perfusion (qui peut être spécifique à la pompe volumétrique) extrémité à présenter à l’aide ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile.

Dénomination des 4 voies d'une VVC 4L
Libellé des voies d’une VVC 4L (cliquer pour agrandir)

Voie Médiane

(pour les sédations ou l’héparine)

Eléments à raccorder et à purger :

* prolongateur souple (à raccorder à la (ou les) voie Médiane de la VVC)
* robinet (+ boitier de protection)
* régulateur de débit
* tubulure de perfusion, extrémité à présenter à l’aide
   (ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile)

Voie Proximale
pour les Amines

Eléments à raccorder et à purger :

petit prolongateur rigide (à raccorder à la voie proximale de la VVC)
robinet (+ boitier de protection)
2e petit prolongateur rigide
2erobinet* (+ boitier de protection)
régulateur de débit
tubulure de perfusion, extrémité à présenter à l’aide
(ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile).

En général,
la VVC n’est posé sur le champ opératoire
qu’une fois toutes les voies raccordées et purgées,
pour garder le champ bien organisé et net !

insertion de la vvc grace au guide métallique (Seldinger)
vvc sur le guide métallique (cliquer pour agrandir)

A la fin du geste,
ne pas oublier de mettre en place les boîtiers de protection
on ne doit pas laisser les robinets traîner à l’air libre ou dans la literie !


PICC-LINE (Peripherally Inserted Central Catheter)

Cathéter veineux long inséré au niveau d’une veine périphérique du bras
jusqu’à la jonction veine cave supérieure / oreillette droite.
(Il n’existe pas de PICC-LINE en fémoral).
Peut rester en place durant plusieurs semaines ou mois selon le traitement.

* Pour perfuser des liquides, y compris des produits sanguins.
* Solutés de nutrition parentérale,
* traitements antibiotiques.
* Ou réaliser des prélèvements sanguins.

 Manipulation = comme une VVC
(gants et matériel stériles, masque et bétadine® ou chlorhexedine alcoolique 2%)

* TOUJOURS rincer avec 10 ml de sérum phy.
(rinçage pulsé, 03 poussées) avant et après chaque utilisation,

et avec 20 ml après un prélèvement.

* Si le PICC-LINE n’est pas utilisé régulièrement,
rincer le cathéter tous les 02 jours avec du sérum physiologique.

* Changer le pansement, la valve bidirectionnelle et le système de fixation sans  sutures  01 fois / semaine. (et si souillé)

* ne pas retirer le PICC-LINE lors de la réfection de pansement,
si c’est le cas ne jamais le repousser
(on ne pousse jamais un KT qui est sorti !)
pour éviter que le PICC-LINE glisse sous le poids des tubulures lors de la réfection du pansement ou du changement du STAT-LOCK®,
placer un stéri-strip® à distance du champ 

Pansement stabilisateur pour PICC-LINE
STAT LOCK

Chambres implantables ou PAC (port-à-cath®)

Est un système implantable placé sous la peau
permettant l’accès percutané au cathéter veineux central
(par l’intermédiaire d’une chambre d’injection placée en sous cutané).
Elle peut être utilisée pour :

– des perfusions,
– des transfusions,
– des prélèvements sanguins
– ainsi que l’administration de médicaments.

Port à cath

Port à cath

Utilisé pour des traitements de longue durée (> 3 mois) exigeant des abords veineux répétés et/ou utilisant des produits irritants pour les veines.

Le système est conçu pour demeurer des années en place après son implantation.

On utilise des aiguilles spéciales* (Huber®) ou des Grippers pour les connecter aux dispositifs de perfusion.

aiguille hubert à connecter sur le pac
Gripper

Mis à jour Mai 18


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