Abords Veineux Centraux

Plan


VVC 
.       Sites d’insertion

.       Préparation
.       Montage 
PICC – LINE
PAC  
Types d’abords
Quel abord pour quel patient


VVC (=Voies Veineuses Centrales)

Utilisées surtout en réanimation pour assurer une surveillance (monitorage) invasive
de certains paramètres hémodynamiques,
l’administration de produits veinotoxiques (chimiothérapies, catécholamines)
et/ou hyperosmolaires (alimentations parentérales, recharges ioniques: K+ surtout)
ainsi que pour le remplissage vasculaire
(bien que moins efficace qu’une VVP, car kt plus fins et plus longs)

Sites habituels d’insertion :

jugulaire interne (il y’a 5 techniques pour l’aborder),
moins de risque de pneumothorax lors des abords hauts (voie de Boulanger)
sous-clavière (il y’a 2 façons de l’aborder),
accessible même si le patient est en état de choc mais risque de pneumothorax
– fémoral (un cathéter de 60 cm tunnelisé est préférable)
très utilisé en urgence car permet de poser en même temps un kt artériel pour la surveillance de la PA et les prélèvements.

Préparation :

Champs

Pour un abord cave supérieur (jugulaire interne ou sous clavier)
L’IDE fait un large badigeon
(pour couvrir les 02 abords possibles mais du même côté,
pour permettre de changer de site en cas d’échec).

Sous le rebord du menton jusqu’à la pointe,
du côté jusqu’à la ligne médiane du cou
puis descendre jusqu’au milieu du sternum.

Champ pour jugulaire interne / sous clavière

Pour un abord en fémoral il faut prévoir une dépilation (tondeuse) puis éliminer les poils.
Pour récupérer les poils restant on peut utiliser des pansement transparents (types Opsite® ou Tégaderm®) à utiliser comme des bandes de cire dépilatoire (sauf qu’ici les poils sont déjà coupés) !

Puis faire un large badigeon (pli de l’aine, face antérieur de la cuisse presque jusqu’au genou) à cause de la tunnelisation

Champ pour fémorale

Installation

– Billot sous les épaules pour une sous clavière (selon l’opérateur).
– Léger Trendelenbourg (tête légèrement plus bas que le corps) pour la jugulaire.
– Écarter légèrement la cuisse pour un abord fémoral.

Règles de sécurité

1. On ne pique pas jamais deux (02 côtés),
en cas d’échec on peut changer de site mais du même côté
(si on ne réussis pas l’abord en sous clavier on peut tenter une jugulaire interne mais du même côté,
car risque d’apparition d’un pneumothorax bilatéral)

2. Quand le patient a un drain thoracique (pleural),
on aborde du coté du drain (et pas du côté opposé) !

Un kt multi-lumières est souvent préférable à un mono lumière
(à cause des incompatibilités entre les produits à injecter et pour permettre une meilleure maîtrise du débit des produits à injecter) :

un flash d’antibiotiques ou un remplissage vasculaire rapide sur la voie où sont injectées des sédations ou des amines provoque un effet bolus .

Matériel

En plus de la VVC et le matériel utilisé pour chacune de ses lignes,

+ il faut prévoir des compresses, 
+ des antiseptiques, 
+ un flacon d’anesthésique local (Lidocaïne 1%) 
+ du gros fil de suture (0 ou 1 aiguille triangulaire) 
+ porte aiguille si aiguille courbe (certains opérateurs peuvent s’en passer), 
+ une seringue de 10 ml pour l’anesthésie locale (+ 1 aiguille s/cut. pour infiltration ± aiguille IM) 
+ 02 tenues stériles (+ calots, bavettes, gants) pour (opérateur + aide) 
toujours prévoir une paire de gants en plus (une faute d’asepsie est si vite arrivée !), 
+ nécessaire pour 1e pansement,
+ une poubelle DASRI
+ container à aiguille (CAOPT).

Attention !

A la fin de la procédure veiller à récupérer tous les objets piquants et tranchants :

  •  l’aiguille utilisée pour l’infiltration,
  • l’aiguille de ponction,
  • le dilatateur,
  • l’aiguille utilisée pour les sutures
  • et la lame de bistouri (rien ne doit manquer à l’appel).

Montage habituel pour une VVC 3 (ou 4) lumières :

Idéalement les VVC sont utilisées avec des pompes volumétriques
(pour la voie distale, utilisée pour l’alimentation parentérale ou les apports hydroélectrolytiques),
les autres voies sont branchées sur des seringues électriques
(même non utilisées à un débit de 3 ml/h de SSI 0,9 %) pour éviter leur obstruction !

Les dosi-flow® utilisés lors du montage le sont généralement à titre provisoire
(pour limiter le débit des sérum utilisés pour purger les tubulures et dans l’attente des résultats du contrôle radiologique après la pose de la VVC).

Remarque:

Quand débit des amines <  3 ml/h* il est complété par du SSI 0,9% pour atteindre 3 ml/h

Ex : LEVO  v = 2.3 ml/h on rajoute en Y du SSI v = 0.7 ml/h pour faire un total de 03 ml/h

Kit de pose d'une VVC non tunnélisée
kit pose VVC (cliquer pour agrandir)

Eléments à raccorder et à purger :

Voie Distale (par rapport à l’opérateur)

pour la réhydratation ou l’alimentation parentérale 

Eléments à raccorder et à purger :

* prolongateur souple (à raccorder à la voie Distale de la VVC : généralement écrit dessus)
* robinet (+ boitier de protection)
* prolongateur de la rampe de robinets
* rampe de robinets (+ boitier de protection)
* régulateur de débit
* tubulure de perfusion (qui peut être spécifique à la pompe volumétrique) extrémité à présenter à l’aide ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile.

voie distale
Montage de la voie distale

Voie Médiane

(pour les sédations ou l’héparine)

Eléments à raccorder et à purger :

* prolongateur souple (à raccorder à la (ou les) voie Médiane de la VVC)
* robinet (+ boitier de protection)
* régulateur de débit
* tubulure de perfusion, extrémité à présenter à l’aide
   (ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile)

voie médiane
Montage de la voie médiane

Voie Proximale
pour les Amines

Eléments à raccorder et à purger :

petit prolongateur rigide (à raccorder à la voie proximale de la VVC)
robinet (+ boitier de protection)
2e petit prolongateur rigide
2erobinet* (+ boitier de protection)
régulateur de débit
tubulure de perfusion, extrémité à présenter à l’aide
(ou à brancher sur un flacon de sérum souple que l’on aura préparé sur le champ stérile).

voie proximale
Montage de la voie proximale

En général,
la VVC n’est posé sur le champ opératoire
qu’une fois toutes les voies raccordées et purgées,
pour garder le champ bien organisé et net !

insertion de la vvc grace au guide métallique (Seldinger)
vvc sur le guide métallique (cliquer pour agrandir)

Remarque :
Pour les VVC à plus de 3 lumières on garde toujours les mêmes appellations (il y toujours 1 distale et 1 proximale mais plusieurs médianes) 

A la fin du geste,
ne pas oublier de mettre en place les boîtiers de protection
on ne doit pas laisser les robinets traîner à l’air libre ou dans la literie !


Picc-Line (Peripherally Inserted Central Catheter)

Picc-Line

Cathéter veineux long inséré au niveau d’une veine périphérique du bras (veine céphalique ou basilique) au dessus du pli du coude,
jusqu’à la jonction veine cave supérieure / oreillette droite.
(Il n’existe pas de PICC-LINE en fémoral).
Peut rester en place jusqu’à 6 mois.

Indications 

* Nécessité d’une voie veineuse centrale (injection de produits irritants pour les veines ou alimentation parentérale on peut aussi les utiliser pour une transfusion) pour des traitements prévus sur une moyenne durée (> 1 semaine mais < 3 mois).

* Prélèvements sanguins multiples

* Mauvais capital veineux du patient et nécessité de traitement parentéral  > 1 semaine

 Manipulation = comme une VVC
(gants et matériel stériles, masque et bétadine® ou chlorhexedine alcoolique 2%)

* TOUJOURS rincer avec 10 ml de sérum phy.
(rinçage pulsé, 03 poussées) avant et après chaque utilisation,

et avec 20 ml après un prélèvement.

* Si le PICC-LINE n’est pas utilisé régulièrement,
rincer le cathéter tous les 02 jours avec du sérum physiologique.

* Changer le pansement, la valve bidirectionnelle et le système de fixation sans  sutures  1 fois / semaine (et si souillé)

* ne pas retirer le PICC-LINE lors de la réfection de pansement,
si c’est le cas ne jamais le repousser
(on ne pousse jamais un KT qui est sorti !)
pour éviter que le PICC-LINE glisse sous le poids des tubulures lors de la réfection du pansement ou du changement du STAT-LOCK®,
placer un stéri-strip® à distance du champ
et poser la bande adhésive blanche inclue dans l’emballage du STAT-LOCK® (une fois le pansement transparent retiré et le point d’insertion du kt désinfecté.
Cette adhésif doit être retiré une fois que le nouveau STAT-LOCK® est fixé)

Pansement stabilisateur pour PICC-LINE
Stat-Lock®

… pour plus de détails sur la réfection du pansement du Picc-Line
Consulter ce document en images des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)


Désobstruction Picc Line / PAC

Ajouter 2 ml eppi / 1 ampoule de 100 000 UI urokinase (ACTOSOLV®)
puis aspirer ces 2 ml dans une seringue contenant 8 ml de sérum phy (ce qui met la concentration du produit à 10 000 ui/ml)
puis prélever 2 ml de cette solution qu’il faudra injecter dans la lumière du PICC LINE obstrué (ou du PAC) avec une seringue de 2,5 ml (après tentative d’aspiration)

Attendre 30 min puis réaspirer 3 ml de sang pour vérifier si le PICC LINE est débouché puis injecter par la suite 10 ml de sérum physiologique.

Cette procédure peut être renouvelée 3 fois.

L’urokinase est le seul thrombolytique possédant l’AMM dans la restauration de la perméabilité des kt veineux en cas d’obstruction liée à un thrombus récent (en France).


… pour plus de détails voir : https://www.em-consulte.com/en/article/249178


MID-Line
(cathéter de longueur moyenne)

Il s’agit d’une sorte d’intermédiaire entre VVP et Picc-Line.
= kt veineux placé dans une grosse veine du bras
– il s’insère comme un PICC-Line,
– se manipule comme un PICC-Line (asepsie +++),
– mais utilise des solutés pour VVP
(ne peut être utilisé pour les solutés hyperosmolaires,
agressifs ou les chimiothérapies),
car plus court qu’un PICC-Line, et s’arrête plus tôt,
ne dépasse pas la veine axillaire (n’arrives pas dans l’oreillette droite)
Utilisé pour des traitements intraveineux de 8 à 28 jours
chez des patients au faible capital veineux


Chambres implantables ou PAC (port-à-cath®)

Est un système implantable placé sous la peau
permettant l’accès percutané au cathéter veineux central
(par l’intermédiaire d’une chambre d’injection placée en sous cutané).
Elle peut être utilisée pour :

– des perfusions (y compris des produits hypertoniques tels que les alimentations parentérales),
– des transfusions,
– des prélèvements sanguins
– ainsi que l’administration de médicaments (irritants pour les veines).

Utilisé pour des traitements de longue durée (> 3 mois) exigeant des abords veineux répétés et/ou utilisant des produits irritants pour les veines.

Le système est conçu pour demeurer des années en place après son implantation.

On utilise des aiguilles spéciales* (Huber®) ou des Grippers pour les connecter aux dispositifs de perfusion.

Toujours piquer perpendiculairement à la chambre
et la maintenir fermement entre deux doigts
(pour éviter le retournement)
et piquer jusqu’en butée
(pour être sure d’injecter dans la chambre)

aiguille hubert à connecter sur le pac
Gripper

Rincer la chambre après chaque utilisation
pour évite l’apparition d’un thrombus.

Tout retrait d’aiguille d’Hubert ou de Gripper se fait en pression positive

(= continuer à injecter lors du retrait)


Plus d’info sur les PICC-Line, MIDLine, VVC et PAC sur le site MAPAR (si le document est inaccessible télécharger)…


Récapitulatif sur les types d’abords veineux

d’après the Michigan Appropriatness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC)

Lien vers la publication (du 15 septembre 2015 dans Annals of Internal medicine®)
Chopra V et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC). Ann Intern Med. 2015;163(6 Suppl):S1-40

Liste des abords cités dans la figure
(tels que définis par the MAGIC)

A. peripheral IV catheter (= kt court habituel)
B. Ultra Sonore peripheral IV catheter
C. MID-Line catheter (= kt de longueur moyenne)
D. Non Tunneled Central Venous Catheter (= VVC non tunnelisée)
E. Tunneled Central Venous Catheter (= VVC tunnelisée)
F. Implanted port (= PAC)
G. Peripherally Inserted Central Catheter  = PICC


Quel abord veineux et pour quel patient

Arbre décisionnel sur les abords veineux à implanter

(d’après central line, picc line, midline : garder la ligne ou changer de ligne ? Paul J. ZETLAOUI
Dans question pour un champion en anesthésie p 341 – 353 MAPAR 2018)

Mis à jour Novembre 2019


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