CO2 et pH

Animation résumant


la partie équipements respiratoires 

Assistance de la fonction respiratoire

Pages en lien

élimination du CO2

L’élimination du CO2 nécessite une ventilation mécanique,
qu’elle soit invasive ou non invasive
(nous aborderons sur cette page la Ventilation Non Invasive : VNI, la ventilation invasive est abordé plus en détail sur la page ventilation mécanique)
et dans des cas  extrêmes une assistance respiratoire extracorporelle telles que l’ECMO ou l’ECCO2R

Ventilation mécanique

En plus des détresses respiratoires sévères résistantes aux techniques d’oxygénothérapie habituelles,
la ventilation mécanique s’impose dans les acidoses respiratoire (pH < 7,35 + PaCO2 > 45 mmHg).

On parle de ventilation invasive
ou non
selon l’interface utilisée :

Ventilation Non Invasive (VNI)

On a de plus en plus souvent recours à la VNI (Ventilation Non Invasive) en première intention
avant d’envisager la Ventilation Invasive qui nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risque et dont la préparation doit être méticuleuse).

En VNI on a souvent recours à de petits respirateurs de domicile
(souvent équipés de masques à fuites plus confortables que les masques classiques qu’il convient d’ajuster au mieux pour éviter les fuites)
± humidificateur chauffant
(parfois il s’agit juste d’un raccord en T , placé à la sortie du respirateur après le filtre, sur lequel on branche une source d’oxygène).

Certains respirateurs de réa possèdent un mode VNI
(alarmes de fuites plus larges + compensation automatique des fuites).


 
Petite vidéo qui rappelle l’essentiel à savoir sur la VNI (SFAR 16/10/2020)

  • Exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35)
  • OAP 
  • Hypoxémie postopératoire de chirurgie lourde 
  • Prévention de l’insuffisance respiratoire post-extubation.
  • Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe 
  • Patient non coopérant, agité, opposant à la technique 
  • Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique)
  • Épuisement respiratoire 
  • État de choc, ou après un arrêt cardiorespiratoire 
  • Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante 
  • Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf SAOS ou  laryngo-trachéomalacie) 
  • Vomissements incoercibles, Hémorragie digestive haute 
  • Traumatisme craniofacial grave
  • Inefficacité de la VNI à faire disparaître les signes de détresse respiratoire aiguë ou à corriger les anomalies gazométriques 
  • Apparition d’une contre-indication à la VNI

Avantages de la VNI

Améliore  la ventilation pulmonaire
(augmente le volume et le débit d’air qui circule dans les alvéoles du patient
⇒ augmente  l’élimination du CO2)  grâce à l’AI

Empêche la fermeture des alvéoles grâce  à la (PEP) ⇒ améliore l’oxygénation 

Plus facile à mettre en œuvre et peut permettre d’éviter la ventilation invasive (et ses complications)

Inconvénients de la VNI

Nécessite la coopération du patient
Nécessite une équipe expérimentée
Ne doit pas retarder une intubation
Attention au repas (loin des repas)

Montage d'une VNI

On monte
(dans l’ordre, du respirateur au patient)

– le respirateur,
(on ne met pas de filtre après le respirateur pour laisser passer l’humidité)
– un raccord à oxygène, (pour augmenter la FiO2 si nécessaire),
– la tubulure,
– puis le masque de VNI
souvent des masques à fuites (se sont des masques perforés sur le dessus), plus confortables qui ne nécessitent pas un ajustage trop serré

Pour les respirateurs non muni d’un humidificateur chauffant, on monte dans l’ordre,
(du respirateur vers le patient)

– le respirateur,
– un filtre(que l’on met uniquement si pas d’humidificateur chauffant)
– un raccord à oxygène, (pour enrichir le mélange inspiré en oxygène)
– une tubulure, puis
– un masque facial (à fuite le plus souvent)

Particularités de la VI (ventilation invasive)

Plus efficace que la VNI mais sa mise en œuvre est plus lourde et comporte des risques qui lui sont propre :

nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risques et nécessite une préparation assez minutieuse)

expose aux PAVM  (pneumopathies acquises sous ventilation mécanique) et possède son propre lot de complications :

– barotraumatismes,
– volotraumatismes (pneumothorax),
– déplacement de la sonde (intubation sélective ⇒ atélectasie)
– ou extubation accidentelle (risque de décès si non détectée précocement),
– sténoses trachéales, trachéomalacies …

Nécessite (souvent) une forte sédation
⇒ problème de gestion de la sédation :

scores pour adapter la sédation,
neuromyopathies de réanimation liées à l’association curares corticoïdes.

Et expose aux problèmes du sevrage de la ventilation mécanique et de l’extubation.

 

(plus d’info sur la ventilation mécanique invasive )

Assistance Respiratoire Extracorporelle

Petite vidéo de présentation de l’ECMO
(SDRA du COVID19, AP-HP, septembre 2020)

Dispositif mécanique d'assistance circulatoire extra corporel muni d'un oxygénateur

Principes 

AREC / ECMO

Assistance respiratoire extra corporelle veino-veineuse
(assure l’assistance respiratoire uniquement). / Extra Corporal Membrane Oxygénation

Peut être mise en place dans des services de réanimation (grosses canules armées à mettre en place par un chirurgien vasculaire), la pompe de CEC nécessite une surveillance particulière (un pompiste passe tous les jours contrôler la machine et doit être joignable H24) le patient nécessite en plus une surveillance neurologique (car risque d’AVC) et une surveillance du membre canulé (risque d’ischémie du membre).
Il s’agit d’une ECMO veino-veineuse
(aspire le sang de la veine fémorale et le réinjecte par la veine cave supérieure, pour permettre d’oxygéner la partie supérieure du corps en envoyant aux poumons du sang déjà oxygéné et débarrassé de son CO2)

 

Principe de l’ECMO VV

  • Hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 80 malgré de haut niveaux de PEP [15 – 20])  pendant au moins 6 heures chez un patient présentant une insuffisance respiratoire réversible potentielle
  • Hypercapnie non compensée avec acidose (pH < 7.15)  malgré une prise en charge ventilatoire optimale 
  • Pression de plateau de fin d’expiration excessivement élevée (malgré une prise en charge ventilatoire optimale)

Contre-indications relatives

  • Ventilation à haute pression (pression de fin de plateau expiratoire > 30 cm) pendant plus de 7 jours
  • Besoins de FiO2 élevés (> 0.8) pendant plus de 7 jours
  • Abords vasculaires limités
  • toute condition ou dysfonctionnement d’un organe qui limiterait la probabilité de bénéfice global de l’ECMO, comme une lésion cérébrale grave et irréversible ou un cancer métastatique incurable

 

Contre-indication absolue

Toute condition qui exclut l’utilisation des anticoagulants

Quand la canule bat (vibre) cela peut indiquer une hypovolémie qu’il faudra corriger ou un problème de position  (attention à la mobilisation du patient lors des nursings)

 

SRLF 2017 – SDRA (Pr C. LUYT)
Quelle CEC : ECMO ou ECCO2R ?

ECCO2R

Extra Corporal CO2 Removal
(qu’on pourrait traduire par élimination ou épuration extracorporelle du CO2)

Il s’agis d’un système plus léger que l’ECMO 
qui (du fait de son faible débit = 1 à 2 L/min)  
ne permet que l’épuration du CO2 appelé ECCO2R

 


Mis à jour :  janvier 2021 

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