CO2 et pH

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équipements respiratoires 

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Assistance de la fonction respiratoire

élimination du CO2

En plus des détresses respiratoires sévères résistantes aux techniques d’oxygénothérapie habituelles,
la ventilation mécanique s’impose dans les acidoses respiratoire (pH < 7,35 + PaCO2 > 45 mmHg).


Ventilation mécanique

Le recours à la ventilation mécanique est rendu obligatoire par l’acidose (respiratoire) ou l’hypercapnie (↑ CO2).

On a de plus en plus souvent recours à la VNI en première intention
avant d’envisager la Ventilation invasive qui nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risque et dont la préparation doit être méticuleuse).

 

En VNI on a souvent recours à de petits respirateurs de domicile
(souvent équipés de masques à fuites plus confortables que les masques classiques qu’il convient d’ajuster au mieux pour éviter les fuites)
± humidificateur chauffant
(parfois il s’agit juste d’un raccord en T , placé à la sortie du respirateur après le filtre, sur lequel on branche une source d’oxygène).

Certains respirateurs de réa possèdent un mode VNI
(alarmes de fuites plus larges + compensation automatique des fuites).

Indications formellement validées de VNI ou de VS-PEP 

Exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35) 
OAP  
Hypoxémie postopératoire de chirurgie lourde 
Prévention de l’insuffisance respiratoire post-extubation

 

Contre-indications de la VNI

Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe 
Patient non coopérant, agité, opposant à la technique 
Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique)
Épuisement respiratoire 
État de choc, ou après un arrêt cardiorespiratoire 
Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante 
Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf SAOS ou  laryngo-trachéomalacie) 
Vomissements incoercibles, Hémorragie digestive haute 
Traumatisme craniofacial grave

Critère d’échecs de la ventilation non invasive (VNI)

Inefficacité de la VNI à faire disparaître les signes de détresse respiratoire aiguë ou à corriger les anomalies gazométriques 
Apparition d’une contre-indication à la VNI

 

Avantages de la VNI

Peut permettre d’éviter la ventilation invasive (et ses complications)

Inconvénients de la VNI

Nécessite la coopération du patient
Nécessite une équipe expérimentée
Ne doit pas retarder une intubation
Attention au repas (loin des repas)

 

Montage d’une VNI

Pour les respirateurs munis d’un humidificateur chauffant 

On monte
(dans l’ordre, du respirateur au patient)

– le respirateur,
(on ne met pas de filtre après le respirateur pour laisser passer l’humidité)
– un raccord à oxygène 
(pour augmenter la FiO2 si nécessaire),
– la tubulure,
– puis le masque de VNI
souvent des masques à fuites (se sont des masques perforés sur le dessus), plus confortables qui ne nécessitent pas un ajustage trop serré

Pour les respirateurs non muni d’un humidificateur chauffant, on monte dans l’ordre,
(du respirateur vers le patient)

– le respirateur,
– un filtre,
– un raccord à oxygène,
– une tubulure, puis
– un masque facial (à fuite le plus souvent)

Particularités de la VI (ventilation invasive)

Plus efficace que la VNI mais sa mise en œuvre est plus lourde et comporte des risques qui lui sont propre :

nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risques et nécessite une préparation assez minutieuse)

expose aux PAVM  (pneumopathies acquises sous ventilation mécanique) et possède son propre lot de complications :

– barotraumatismes,
– volotraumatismes (pneumothorax),
– déplacement de la sonde (intubation sélective ⇒ atélectasie)
– ou extubation accidentelle (risque de décès si non détectée précocement),
– sténoses trachéales, trachéomalacies …

Nécessite (souvent) une forte sédation
⇒ problème de gestion de la sédation :

scores pour adapter la sédation,
neuromyopathies de réanimation liées à l’association curares corticoïdes.

Et expose aux problèmes du sevrage de la ventilation mécanique et de l’extubation.



AREC / ECMO

Assistance respiratoire extra corporelle veino-veineuse
(assure l’assistance respiratoire uniquement). / Extra Corporal Membrane Oxygénation

Peut être mise en place dans des services de réanimation (grosses canules armées à mettre en place par un chirurgien vasculaire), la pompe de CEC nécessite une surveillance particulière (un pompiste passe tous les jours contrôler la machine et doit être joignable H24) le patient nécessite en plus une surveillance neurologique (car risque d’AVC) et une surveillance du membre canulé (risque d’ischémie du membre).

Quand la canule bat (vibre) cela peut indiquer une hypovolémie qu’il faudra corriger ou un problème de position  (attention à la mobilisation du patient lors des nursings)

oxygenateur extra corporel

Mis à jour :  Juillet 2020 

 

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