CO2 et pH

Animation résumant la partie

équipements respiratoires 

Liens rapides

Assistance de la fonction respiratoire

élimination du CO2

Ventilation mécanique

En plus des détresses respiratoires sévères résistantes aux techniques d’oxygénothérapie habituelles,
la ventilation mécanique s’impose dans les acidoses respiratoire (pH < 7,35 + PaCO2 > 45 mmHg).

On parle de ventilation invasive ou non
selon l’interface utilisée :

  • dans le cas d’une sonde d’intubation trachéale, d’une canule de trachéotomie ou d’un masque laryngé, on parle de ventilation invasive.
  • dans le cas d’un masque facial (avec ou sans fuites intentionnelles), on parle de ventilation non invasive (VNI)

Ventilation Non Invasive (VNI)

On a de plus en plus souvent recours à la VNI (Ventilation Non Invasive) en première intention
avant d’envisager la Ventilation Invasive qui nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risque et dont la préparation doit être méticuleuse).

En VNI on a souvent recours à de petits respirateurs de domicile
(souvent équipés de masques à fuites plus confortables que les masques classiques qu’il convient d’ajuster au mieux pour éviter les fuites)
± humidificateur chauffant
(parfois il s’agit juste d’un raccord en T , placé à la sortie du respirateur après le filtre, sur lequel on branche une source d’oxygène).

Certains respirateurs de réa possèdent un mode VNI
(alarmes de fuites plus larges + compensation automatique des fuites).

 

Petite vidéo qui rappelle l’essentiel à savoir sur la VNI (SFAR 16/10/2020)

  • Exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35)
  • OAP 
  • Hypoxémie postopératoire de chirurgie lourde 
  • Prévention de l’insuffisance respiratoire post-extubation.
  • Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe 
  • Patient non coopérant, agité, opposant à la technique 
  • Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique)
  • Épuisement respiratoire 
  • État de choc, ou après un arrêt cardiorespiratoire 
  • Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante 
  • Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf SAOS ou  laryngo-trachéomalacie) 
  • Vomissements incoercibles, Hémorragie digestive haute 
  • Traumatisme craniofacial grave
  • Inefficacité de la VNI à faire disparaître les signes de détresse respiratoire aiguë ou à corriger les anomalies gazométriques 
  • Apparition d’une contre-indication à la VNI

Avantages de la VNI

Améliore  la ventilation pulmonaire
(apporte un volume suffisant d’air dans les alvéoles du patient
⇒ augmente  l’élimination du CO2)  grâce à l’AI

Empêche la fermeture des alvéoles grâce  à la (PEP) ⇒ améliore l’oxygénation 

Plus facile à mettre en œuvre et peut permettre d’éviter la ventilation invasive (et ses complications)

Inconvénients de la VNI

Nécessite la coopération du patient
Nécessite une équipe expérimentée
Ne doit pas retarder une intubation
Attention au repas (loin des repas)

Montage d'une VNI

On monte
(dans l’ordre, du respirateur au patient)

– le respirateur,
(on ne met pas de filtre après le respirateur pour laisser passer l’humidité)
– un raccord à oxygène 
(pour augmenter la FiO2 si nécessaire),
– la tubulure,
– puis le masque de VNI
souvent des masques à fuites (se sont des masques perforés sur le dessus), plus confortables qui ne nécessitent pas un ajustage trop serré

Pour les respirateurs non muni d’un humidificateur chauffant, on monte dans l’ordre,
(du respirateur vers le patient)

– le respirateur,
– un filtre,
– un raccord à oxygène,
– une tubulure, puis
– un masque facial (à fuite le plus souvent)

Ventilation Invasive

Particularités de la VI (ventilation invasive)

Plus efficace que la VNI mais sa mise en œuvre est plus lourde et comporte des risques qui lui sont propre :

nécessite une intubation trachéale
(qui est un geste salvateur non dénué de risques et nécessite une préparation assez minutieuse)

expose aux PAVM  (pneumopathies acquises sous ventilation mécanique) et possède son propre lot de complications :

– barotraumatismes,
– volotraumatismes (pneumothorax),
– déplacement de la sonde (intubation sélective ⇒ atélectasie)
– ou extubation accidentelle (risque de décès si non détectée précocement),
– sténoses trachéales, trachéomalacies …

Nécessite (souvent) une forte sédation
⇒ problème de gestion de la sédation :

scores pour adapter la sédation,
neuromyopathies de réanimation liées à l’association curares corticoïdes.

Et expose aux problèmes du sevrage de la ventilation mécanique et de l’extubation.

AREC / ECMO

Assistance respiratoire extra corporelle veino-veineuse
(assure l’assistance respiratoire uniquement). / Extra Corporal Membrane Oxygénation

Peut être mise en place dans des services de réanimation (grosses canules armées à mettre en place par un chirurgien vasculaire), la pompe de CEC nécessite une surveillance particulière (un pompiste passe tous les jours contrôler la machine et doit être joignable H24) le patient nécessite en plus une surveillance neurologique (car risque d’AVC) et une surveillance du membre canulé (risque d’ischémie du membre).
Il s’agit d’une ECMO veino-veineuse
(aspire le sang de la veine fémorale et le réinjecte par la veine cave supérieure)

Principe de l’ECMO VV

 

INDICATIONS / CONTRE-INDICATIONS

(d’après Brodie et Al. NEJM 2011;365:1905-14)

Indications

  • Hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 80 malgré de haut niveaux de PEP [15 – 20])  pendant au moins 6 heures chez un patient présentant une insuffisance respiratoire réversible potentielle
  • Hypercapnie non compensée avec acidose (pH < 7.15)  malgré une prise en charge ventilatoire optimale 
  • Pression de plateau de fin d’expiration excessivement élevée (malgré une prise en charge ventilatoire optimale)

 

Contre-indications relatives

  • Ventilation à haute pression (pression de fin de plateau expiratoire > 30 cm) pendant plus de 7 jours
  • Besoins de FiO2 élevés (> 0.8) pendant plus de 7 jours
  • Abords vasculaires limités
  • toute condition ou dysfonctionnement d’un organe qui limiterait la probabilité de bénéfice global de l’ECMO, comme une lésion cérébrale grave et irréversible ou un cancer métastatique incurable

 

Contre-indication absolue

Toute condition qui exclut l’utilisation des anticoagulants

Quand la canule bat (vibre) cela peut indiquer une hypovolémie qu’il faudra corriger ou un problème de position  (attention à la mobilisation du patient lors des nursings)

oxygenateur extra corporel

Petite vidéo (< 3 min)
publiée par l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
illustrant l’intérêt de l’ECMO

(septembre 2020)

ECCO2R

Extra Corporal CO2 Removal

Il existe un système plus léger
(utilisation d’une seule canule)
qui (du fait de son faible débit = 1 à 2 L/min)  
ne permet que l’épuration du CO2 appelé ECCO2R


Pour plus de détails il faut consulter la vidéo : Quelle CEC : ECMO ou ECCO2R ?



Mis à jour :  18 Novembre 2020 

Liens rapides de la partie équipements 

%d blogueurs aiment cette page :