Comment gérer un problème respiratoire| Etudiant Hospitalier

Cette page présente la hiérarchie d’utilisation des équipements et des moyens pour gérer des problèmes respiratoires.

Moyens d’assistance de la fonction respiratoire

Hiérarchie des moyens

Dans les moyens d’assistance de la fonction respiratoire nous retrouvons diverses procédures en fonction des problèmes rencontrés:

Dans les hypoxies il faut administrer de l’oxygène grâce aux dispositifs listés ci-après,
la ventilation mécanique s’impose dans les situations d’hypercapnie (↑CO2) (PaCO2 > 45 mmHg) et/ou d’acidose respiratoire ou dans les hypoxies sévères (ne répondant pas aux moyens d’administration d’oxygène cités sur cette page).

Administration d’oxygène (pour plus de détails aller à la page)
(sondes d’oxygène, lunettes d’oxygène, masque simple, masque à haute concentration, oxygénothérapie à fort débit)

Ventilation mécanique (VNI/VI) indiquée pour l’élimination du CO2 et/ou les hypoxies réfractaires aux moyens présentés sur la page administration d’oxygène
(une acidose peut être dû et un problème respiratoire et si elle a une cause métabolique elle peut dans une certaine mesure être compensée par la respiration).

Ventilation mécanique invasive

Les interfaces entre les appareils et le patient peuvent êtres :

- du type non invasif
  (masques standards ou à fuites pour certaines VNI)
- comme elles peuvent êtres de types invasifs
  (sondes d’intubation, canule de trachéotomie ou masque laryngé)

C’est ce qui permet de parler de ventilation invasive ou non

dans les cas extrêmes :

Mise en décubitus ventral
(mobilise 5 personnes dont un médecin à la tête du patient pour maintenir la sonde d’intubation et superviser la manœuvre)
Ventilation non conventionnelle : HFO = High Frequency Oscillation
(nécessitent un respirateur et un circuit spécifiques)
Ventilation avec un mélange d’hélium / Oxygène
(certains respirateurs ont une prise pour l’hélium)
Utilisation du monoxyde d’azote (NO)
(nécessite un dispositif particulier à brancher sur le circuit du respirateur + 1 bouteille de NO)
permet d’agir sur le rapport ventilation perfusion (⇒ vasodilatation des territoires ventilés)
Agents pharmacologiques (Almitrine ou VECTARION^®)
(perfusion intraveineuse)
En dernier recours, assistance respiratoire extra corporelle (AREC)
(mise en place des canules par un chirurgien vasculaire + pompiste pour branchement de l’oxygénateur extracorporel)

dans l’attente de l’intubation :

MHC / oxygénothérapie haut débit (OHD)
Ventilation manuelle au BAVU / VNI

Intubation

matériel & drogues (d’intubation & d’urgence)
techniques
- intubation « classique »
- intubation en séquence rapide
- intubation difficile

Gros plan sur l’intubation
(passage à zapper en 1^e lecture)

Le patient est intubé, pour détresse respiratoire, la suite c’est quoi ?

= Vérifier la bonne position de la sonde d’intubation avec :

Capno

Le capno est LE moyen de référence d’être sûr d’avoir intubé correctement

(6 cycles expiratoires égaux au capno

⇒ OK ,

si cycles décroissants

= intubation œsophagienne)
⇒ DANGER ! si méconnue

et après auscultation symétrique
(des 2 champs pulmonaires, pour s’assurer que l’intubation n’est pas sélective)

Si pas de capno

(Si pas de capno ⇒ stéthoscope )

Classiquement on donne 3 coups de stéthoscope

1 sur chacun des 2 champs pulmonaires qui doivent êtres

symétriques
(lors de l’insufflation,
une ASYMÉTRIE = INTUBATION SÉLECTIVE
⇒ atélectasie poumon gauche)

+ 1 sur la région épigastrique:

Où l’on ne doit rien entendre,
surtout pas de gargouillement !

Si gargouillement ⇒ intubation œsophagienne
= DANGER si méconnue !

1 = 2 (auscultation symétrique) = OK

si 1 > 2 ⇒ intubation sélective

si 3 = gargouillement

⇒ intubation œsophagienne

Radio de contrôle

Ne pas oublier la radio du thorax de contrôle
après une intubation trachéale (ou une trachéotomie) +++

= Examen indispensable !

Permet de déceler une éventuelle intubation sélective,
confirmer la bonne position de la sonde d’intubation
donne une image initiale des poumons
permet le diagnostic d’un pneumothorax …

On procède à la fixation de la sonde d’intubation avec :

du sparadrap
(1^e fixation= maxillaire supérieur et la 2^e à la mandibule) =
fixation habituelle au bloc car de courte durée
(ne s’étale pas sur des jours, voir de semaines comme en réanimation)
ou avec un lac
(attention au « sourire de la réanimation » = cicatrices définitives +++
quand la fixation est trop serrée et non protégée par des compresses)
ou avec un système spécifique.

Puis on confirme la bonne position
(trop enfoncée ⇒ intubation sélective à droite,
trop haute ⇒ risque d’extubation)
grâce à une radio du thorax
qui par la même occasion nous donne une image de départ qui permet de suivre l’évolution d’une pathologie respiratoire.

Remarques

Il est vrai que généralement chez l’adulte le repère de la sonde est aux environs de 18
et en cas d’intubation sélective l’auscultation est asymétrique
(diminution du murmure vésiculaire à gauche) mais qui peut être difficile à apprécier.
On peut aussi remarquer que l’hémithorax gauche se soulève moins bien
(mais cela reste discret et c’est aussi un signe difficile à observer)

Ventilation mécanique lors d’une détresse respiratoire

Prévoir modalités ventilatoires et réglages du respirateur en fonction de l’état du patient.

Attention au collapsus de reventilation
(↑ progressive de la V_E permet de limiter les conséquences hémodynamiques d’une normalisation trop rapide de la capnie)

± association à des drogues vasoactives (après remplissage vasculaire) … ± sédation qu’il faudra surveiller par des scores de sédations (RASS, SAS, RAMSAY) et d’analgésie (BPS) voir avec monitorage du BIS en cas de curarisation du patient.

Surveillance de la Ventilation mécanique

Le réglage des alarmes et la surveillance du patient sous ventilation mécanique sont plus détaillés sur la page dédiée à la ventilation invasive.

Nous insistons sur cette page sur l’importance de la surveillance des gaz du sang du patient intubé ventilé.

La mise en place d’un kt artériel est pratiquement incontournable pour ce type de surveillance car on prélève des gazo régulièrement (jusqu’à 3 fois par jours) pour suivre l’évolution des patients intubés pour pathologie respiratoire et 30 minutes à 1 h après une modification des réglages ventilatoires.

Pour plus de détail sur les Kt artériels, aller à la page

Gazomètrie

Examen biologique de référence pour le diagnostic et le suivi des troubles respiratoire et acido-basiques

⇒ prélèvement sanguin artériel (souvent assez douloureux)

Valeurs normales des gaz du sang

Lien vers une vidéo You Tube qui montre la réalisation d’une gazométrie

Vidéo présentant le rôle du CO2 dans l’organisme et dans la physiologie respiratoire ainsi que les moyens de le mesurer (gazométrie & capnographie), quel patient oxygéner et quel patient transfuser ?

Cette vidéo fait partie du MOOC « Comprendre la Respiration », en partenariat avec l’Université Catholique de Louvain (Faculté de Médecine) en Belgique et edX.

Cliquez sur ce lien pour voir la Vidéo à l'instant de la réalisation d'une gazométrie

« Points importants »

Garder à l’esprit que la majorité des drogues utilisées en anesthésie ou pour la sédation font baisser la PA sauf :

la kétamine et l’étomidate
(l’étomidate ne peut entretenir la sédation à cause du risque d’insuffisance surrénalienne) et dans une moindre mesure le midazolam (plus souvent utilisé dans ce type de situation (à la concentration de 50 mg dans 50 ml, parfois plus).

Pour les analgésiques centraux comme le fentanyl et le sufentanyl
(la concentration habituelle utilisée pour le sufentanyl est de 250 µg (= une ampoule) dans 50 ml),
leurs effets hémodynamiques sont discrets (sauf en cas d’hypovolémie) à fortes doses peuvent provoquer une rigidité thoracique.

Échec d’intubation ⇒ trachéotomie
(La trachéotomie est indiquée en l’absence d’autre moyen de ventilation,
surtout si la glotte est œdèmatiée suite à des tentatives d’intubations répétées)

Gros plan sur la trachéotomie
(passage à zapper en 1^e lecture)

Aspiration

Indispensable dans les situations d’urgence (respiratoires) où il faut intuber le patient, dégager les voies respiratoires de sécrétions trop épaisses ou trop abondantes permet de restaurer au moins provisoirement une situation respiratoire satisfaisante et permet une intubation à vue.