Procédures

Introduction

Par souci de faciliter la mémorisation  nous avons listé les procédures de la tête au pied
et regroupé par grande fonction  puis…

répartis en moyens disponibles pour l’assistance de ces fonctions
et en moyens de diagnostic et de surveillance.


Respiration

Moyens d’assistance de la fonction respiratoire
Moyens de diagnostic / surveillance

Circulation

Moyens d’assistance de la fonction circulatoire (abord vasculaire)
Moyens d’assistance (mécanique) de la fonction (cardio) circulatoire
Moyens de diagnostic / surveillance 


Respiration

Moyens d’assistance de la fonction respiratoire

Hiérarchie des moyens 

Dans les moyens d’assistance de la fonction respiratoire nous retrouvons diverses procédures en fonction des problèmes rencontrés:

Dans les hypoxies il faut administrer de l’oxygène grâce aux dispositifs listés ci-après,
la ventilation mécanique s’impose dans les situations d’hypercapnie* (↑CO2) et/ou d’acidose respiratoire ou dans les hypoxies sévères*.

  • Administration d’oxygène
    (lunettes d’oxygène, masque simple, masque à haute concentration, oxygénothérapie à fort débit)
  • Ventilation mécanique (VNI / VI) oxygénation et/ou élimination du CO2
    (une acidose peut être dû et un problème respiratoire et si elle a une cause métabolique elle peut dans une certaine mesure être compensée par la respiration).
Respirateur pour ventilation non invasive + masque à fuites
Appareil de VNI
Appareil pour la ventilation mécanique utilisé en réanimation
Respirateur de réanimation
  • Les interfaces entre les appareils et le patient peuvent êtres :
    • du type non invasif
      (masques standards ou à fuites pour certaines VNI)
    • comme elles peuvent êtres de types invasifs
      (sondes d’intubations, canule de trachéotomie ou masque laryngé)
  • dans les cas extrêmes :
    • Mise en décubitus ventral
      (mobilise 05 personnes dont un médecin à la tête du patient pour maintenir la sonde d’intubation)
    • Ventilation non conventionnelle : HFO = High Frequency Oscillation
      (nécessitent un respirateur et un circuit spécifiques)
    • Ventilation avec un mélange d’hélium / Oxygène
      (certains respirateurs ont une prise pour l’hélium)
    • Utilisation* du monoxyde d’azote (NO)
      permet d’agir sur le rapport ventilation perfusion (⇒ vasodilatation des territoires ventilés)
    • Agents pharmacologiques (Almitrine ou VECTARION®)
      (perfusion intraveineuse)
    • En dernier recours, assistance respiratoire extra corporelle (AREC)
      (mise en place des canules par un chirurgien vasculaire + pompiste pour branchement de l’oxygénateur extracorporel)

Intubation

  • matériel & drogues (d’intubation & d’urgence)
  • techniques
    • intubation « classique »
    • intubation en séquence rapide
    • intubation difficile

Gros plan sur l’intubation (passage à zapper en 1e lecture)


Le patient est intubé, pour détresse respiratoire, la suite c’est quoi ?

Quand on a la certitude* que l’intubation est correcte (trachéale) et après auscultation symétrique (des champs pulmonaires) on procède à la fixation de la sonde d’intubation avec :

    • du sparadrap (1e fixation= maxillaire supérieur et la 2e à la mandibule) =
      fixation habituelle au bloc car de courte durée
      (ne s’étale pas sur des jours, voir de semaines comme en réanimation)
    • ou avec un lac
      (attention aux cicatrices définitives +++
      quand la fixation est trop serrée et non protégée par des compresses)
  • ou avec un système spécifique.
6 cycles normaux sur capno
Tracé capno confirmant que l’intubation est trachéale

Ventilation mécanique lors d’une détresse respiratoire  

Prévoir modalités ventilatoires et réglages du respirateur en fonction de l’état du patient.

Attention au collapsus de reventilation
(↑ progressive de la VE permet de limiter les conséquences hémodynamiques d’une normalisation trop rapide de la capnie)

± association à des drogues vasoactives  (après remplissage vasculaire) … ± sédation 

Points importants

Garder à l’esprit que la majorité des drogues utilisées en anesthésie ou pour la sédation font baisser la PA sauf :

la kétamine et l’étomidate* et dans une moindre mesure le midazolam (plus souvent utilisé dans ce type de situation*)

Pour les analgésiques centraux comme le fentanyl et le sufentanyl*leurs effets hémodynamiques sont discrets (sauf en cas d’hypovolémie). 


Échec d’intubation ⇒ trachéotomie
(en l’absence d’autre moyen de ventilation,
surtout si la glotte est œdèmatiée suite à des tentatives  d’intubations répétées)


Trachéotomie (au bloc ou en chambre)

La trachéotomie est une ouverture pratiquée dans la trachée haute sous le larynx
afin d’assurer la perméabilité des voies aériennes.

Elle généralement pratiquée au bloc par un chirurgien avec tous les moyens du bloc
comme elle peut être pratiquée en réanimation
(technique chirurgicale ou percutané avec matériel spécifique).

Si elle est pratiquée en réanimation il faudra pré voir un éclairage additionnel (scialytique ), une  aspiration supplémentaire pour le chirurgien, du matériel de petite chirurgie (sans oublier la pince de Laborde).

Soins

  • Changement
    • Personnel et précautions
    • Matériel

Gros plan sur la trachéotomie (passage à zapper en 1e lecture)  


Équipements pour : O2 – CO2 – Drainage –   Humidification – Aspiration – Trachéo   


Aspiration +++

Indispensable dans les situations d’urgence (respiratoires) où il faut intuber le patient, dégager les voies respiratoires de sécrétions trop épaisses ou trop abondantes.

(savoir la monter est très important dans les situations d’urgences)

Montage d'une aspiration

sonde pour aspiration trachéale

Sondes d'aspirations

Équipements pour : O2 – CO2 – Drainage –   Humidification – Aspiration – Trachéo   


Drainage thoracique

Indiqué dans les détresse respiratoire (dues à un épanchement pleural ou aérique)

  • préparation du patient
    • information + position
    • préparation du champ ⇒ sites de ponction habituels (ou repérage écho)matériel (drains, système de drainage (valve ou bocal))

(… pour plus d’info sur le drainage thoracique)

Montage sur Bocal / Valve anti-retour


Moyens de diagnostic / surveillance

FR et Coloration
(Polypnée, bradypnée voir apnée)
(cyanose, correspond à des SpO2 très basses < 75% = signe tardif d’une hypoxie)

Des sueurs profuses
(témoignent souvent d’une ↑ rapide du CO2)

SpO2

(Reflète l’efficacité de l’oxygénation)
ses valeurs sont légèrement en retard*.

C’est la capnographie qui indique le plus vite les problèmes ventilatoires.
Le CO2 augmente très vite dès que la ventilation minute baisse

buse de détection du co2 expire
Capteur capno

EtCO2
(mesure du CO2 expiré : se branche sur la sonde d’intubation ou la canule de trach. puis doit être relié au module du scope)

C’est LE moyen de référence d’être sur d’avoir intubé correctement

(… pour plus d’info sur les moyens de surveillance de la fonction respiratoire)

(6 cycles expiratoires égaux

6 cycles normaux sur capno

⇒  OK ,

si cycles décroissants

capno intubation oesophagienne

= intubation œsophagienne)

DANGER !  si méconnue


Si pas de capno ⇒ stéthoscope  

Classiquement on donne 3 coups de stéthoscope  

1 sur chacun des 2 champs pulmonaires qui doivent êtres :

 symétriques 
(lors de l’insufflation,
une ASYMÉTRIE = INTUBATION SÉLECTIVE
⇒ atélectasie poumon gauche)

+ 1 sur la région épigastrique:

Où l’on ne doit rien entendre,
surtout pas de gargouillement !

Gargouillement ⇒ intubation œsophagienne
= DANGER  si méconnue !


Ne pas oublier la  radio du thorax  de contrôle
après une intubation trachéale (ou une trachéotomie) +++

= Examen indispensable !

Permet de déceler une éventuelle intubation sélective,
confirmer la bonne position de la sonde d’intubation
donne une image initiale des poumons
permet le diagnostic d’un pneumothorax  …


Gazomètrie

Examen biologique de référence pour le diagnostic des troubles respiratoire et acido-basiques

Valeurs normales gazométrie

Et pour le suivi de l’évolution du patient après sa mise sous ventilation mécanique.



Circulation

L’assistance de la fonction (cardio) circulatoire consiste en remplissage vasculaire (ou la transfusion) grâce à un abord vasculaire.

Quand à la fonction contractile cardiaque généralement cela passe par l’injection (ou la perfusion) intraveineuse de médicaments (catécholamines) qui stimulent la fonction contractile du cœur,

l’assistance cardiovasculaire mécanique à proprement parler est une procédure lourde pratiquée dans des services de chirurgie cardiaque qui consiste en un branchement par canulation chirurgicale d’une pompe d’assistance cardiaque.

Moyens d’assistance de la fonction circulatoire (abord vasculaire)

Abord veineux Périphérique

C’est la référence pour le remplissage vasculaire rapide
(pour un même ∅, le Kt court est presque 2 fois plus efficace qu’une VVC).

Abord veineux Central

VVC
Site implantable (PAC)
PICC LINE

Voie intra osseuse 

Moyens d’assistance (mécanique) de la fonction (cardio) circulatoire 

par voie percutané 

par CEC

Moyens de diagnostic / surveillance

(pour plus d’info sur la surveillance hémodynamique voir )

Pression Artérielle Non Invasive (PNI)

Tensiomètre manuel (sphygmomanomètre) ou automatique

Pour donner des valeurs fiables le brassard doit être de bonnes dimensions (largeur et longueur)
et le site de mesure doit être au même niveau que le cœur +++

plus …

(sur un patient couché de profile, la valeur mesuré au bras du dessus est plus basse que celle du bras du dessous.

De même quand on met le brassard au pied d’un patient même demi assis, la PA apparaît plus élevée qu’elle ne l’est réellement (sauf si artériopathie des membres inférieurs)

Pression (artérielle) Invasive

(ou Pression Artérielle Sanglante ) ⇒ nécessite l’utilisation d’un kt artériel (image)
(inséré d’une façon invasive dans une artère : en général l’artère radiale ou fémorale)
ainsi qu’un kit spécifique auquel on doit raccorder une poche à pression et qu’on doit connecter au moniteur de surveillance).

On a besoin de 2 connectiques
(une ligne de pression qui relie le kt à une poche de sérum phy. dans une poche à pression + 01 câble électrique qui transmet le signal au moniteur).

Attention (au Zéro) et à la position du capteur de pression qui doit être à la hauteur du cœur.

Diurèse

Un des premiers témoins de l’amélioration de l’hémodynamique (perfusion des organes) se traduit par la réapparition d’une diurèse (ou sa normalisation ).

Bocal pour quantifier la diurèse
Pot à urines

diurèse-horaire

Collecteur pour surveillance de diurèse horaire

Mise à jour : Novembre  2019


Voire la suite dans équipements  

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