Perfusions

Plan

La perfusion (ou infusion) est une technique permettant d’injecter directement dans une veine (centrale ou périphérique) des médicaments ou un soluté pour réhydrater ou nourrir un patient lorsque ce n’est pas possible autrement, grâce à la mise en place d’un cathéter (petit tuyau souple) relié à un dispositif de perfusion (tubulure ± régulateur de débit + flacon de soluté à perfuser).

Fait appel aux mêmes types de dispositifs (cathéter, tubulure ± dispositif de régulation du débit + flacon de soluté à perfuser)
par contre le cathéter n’est pas introduit dans la veine mais dans le tissu sous cutané
(ce qui est beaucoup plus facile mais cette voie est adaptée aux situations non urgentes).

Pourquoi ?

On perfuse les patients qui ont besoin :

  • d’apports hydro électrolytiques (pour prévenir ou traiter des déshydratations ou des troubles ioniques)
  • de médicaments IV en injections répétées ou continues
  • d’un remplissage vasculaire (en cas d’hypovolémie)
  • prévenir ou traiter la dénutrition (dans les cas ou la voie entérale n’est pas possible)

Quelle voie ?

La voie veineuse périphérique (VVP) est la plus habituelle.

On a recours à la voie sous-cutané quand il s’agit d’une réhydratation dans un contexte non urgent et que la VVP n’est pas ou très difficilement accessible (cas de la gériatrie et des soins palliatifs) on peut y avoir recours pour certains médicaments (dont l’usage est documenté ou au moins habituellement sans conséquences dans ce même contexte).

Dans un contexte urgent où l’on ne réussis pas à prendre un abord veineux périphérique, on a recours à la voie intra osseuse (rapide et efficace mais nécessite un matériel spécifique) ou à la voie veineuse centrale.

La voie veineuse centrale s’impose d’emblée pour les solutés hypertoniques ou irritants (même en dehors de l’urgence).

Notions à connaitre pour prescrire une perfusion : 

  • Apports hydriques
  • Électrolytes majeurs K+ et Na+ ± Ca2+
  • Apports énergétiques (glucose)

Les ÉLECTROLYTES MAJEURS, sont des électrolytes dont l'absence n'est pas sans conséquences cliniques

Pour le potassium (K+) les troubles doivent êtres corrigés dans les heures qui suivent car les troubles de l’excitabilité cardiaque qu’il entraine (visibles sur l’ECG) peuvent êtres rapidement mortels !

Pour le sodium (Na+) les troubles doivent êtres corrigés progressivement dans les jours qui suivent car entrainent des troubles du fonctionnement de la cellule nerveuse ⇒ confusions, convulsions ou hyperthermie inexpliquée

Le calcium (Ca2+) aussi ne doit pas être négligé (la correction peut se faire sur la semaine, excepté les troubles trop profonds) retentissant sur la contractilité myocardique.

Les carences en autres ions ont des conséquences moins criantes

Apports pour un adulte

Apports hydriques habituels
30 ml/kg/jour (valeur moyenne)
Pour un adulte de 60 kg cela correspond environs 1800 ml / j

en dessous de 20 ml/kg/j on s’approche de la restriction hydrique
au dessus de 50 ml/kg/j on va vers l’hyperhydratation 

Electrolytes majeurs

  • Potassium 1 mmol/kg/j = 60 mmol/j (pour 60 kg) environ 4,5 g/jour 
    (sachant qu’il y a 13 mmol/g)
  • Sodium 2 à 3 mmol/kg/j = 120 à 180 mmol/j (pour 60 kg) soit environs 7 à 10 g/jour
    (car il y a 17 mmol/ 1g de NaCl)

Remarques concernant le NaCl

La consommation moyenne de sel chez l’adulte dans de nombreux pays varie entre 9 et 12 g/j (selon l’OMS)

Des études montrent qu’une consommation de 5 g/j permet d’abaisser la PA de 5 mmHg chez les patients hypertendus (la baisse est plus modeste chez les sujets normotendus)

Un apport de sel qui ne dépasse pas 6 g/j correspond à une restriction modérée de sodium

On parle de restriction sodée entre 2 et 4 g/j

En dessous de 2 g/j on parle de régime désodé
(risque d’hyponatrémie surtout chez le sujet âgé)

Autres électrolytes, oligo-éléments et vitamines selon la situation 

Apports énergétiques : le glucose 1 à 4 mg/kg/min

  • 1 mg/kg/min soit 1,44 g/kg / jour
    (environs 72 g de glucose / jour pour un adulte de 50 kg)
    Pour assurer les besoins énergétiques de base et éviter la cétose de jeune
  • sans dépasser 4 mg/kg/min soit 5,76 g/kg/j
    (288 g de glucose par jour pour un adulte de 50 kg)
    pour éviter une hyperglycémie iatrogène 

Sachant qu’un flacon de 500 ml de SGI 5% contient 25 g de glucose on comprend qu’une perfusion de 1500 ml de SGI 5% (75 g de glucose) chez l’adulte non diabétique est suffisante pour prévenir la cétose de jeun.

Pour provoquer une hyperglycémie iatrogène chez l’adulte non diabétique il faudrait perfuser plus de 5 litres /j de SGI 5%
(ce qui est difficile à atteindre en pratique chez l’adulte)
sauf si on a recours à des solutés hypertoniques
(1 000 ml de SG 30%  suffisent ⇔ 300 g de glucides). 

Pour les obèses on prends en compte le poids idéal en fonction de la taille et du sexe  (et non le poids réel)

P = 50 kg + 0,91 × (Taille en cm – 152,4)
(et 45,5 kg au lieu de 50 kg chez la femme)

Rentrer la taille du patient obèse (dans le calculateur ci-dessous) pour avoir son poids idéal


dérive de la formule de Devine
Poids idéal (homme) = 50 + 2.3 x (taille en pouces au delà de 60 pouces = 152,4)

Généralement pour évaluer si une personne est de corpulence normale, en surpoids ou obèse on a recours au calcul de l’indice de masse corporelle IMC = poids en kg / taille en m²

On peut utiliser le calculateur ci-dessous


Calculateur pour les apports hydro-électrolytiques chez l'adulte


Les solutés ?

Les solutés de perfusion sont très variés,
on peut les classer par type (cristalloïdes ou colloïdes) et
par concentrations (ou tonicité par rapport au plasma sanguin) :

On parle souvent de solutés isotoniques (≈ 300 mOsmol/L) au plasma (ou hypotoniques, administrable par voie veineuse périphérique) et de solutés hypertoniques dont l’usage est généralement réservé aux voies veineuses centrales.

Solutés cristalloïdes

Sérum Salé (Chlorure de sodium) 

Sérum salé Isotonique  (0,9%)
ou sérum physiologique
308 mOsmol/L ; pH = 4,5 à 7
Habituellement utilisé pour la réhydratation IV 
(c’est le soluté de remplissage de 1e intention)

Sérum Salé Hypotonique (0,45%)  
154 mOsmol ; pH = 4,5 à 7
Utilisé dans les hyperosmolarités sanguines 

Hypertoniques 
La référence est le SSH 7,5%, du fait de l’apport massif de sodium dans le secteur intravasculaire il provoque une mobilisation de l’eau intracellulaire vers le secteur vasculaire.

Ce qui rentre dans le cadre de la  « Small Volume Resuscitation » ou réanimation à volume réduit

CONCEPT DE « SMALL VOLUME RESUSCITATION »

La réanimation des blessés  graves avec des volumes importants (plusieurs litres) de cristalloïdes isotoniques serait source de :

  • complications (hémorragiques) et
  • perte de temps

On a proposé l’injection de 250 mL  de SSH ± colloïdes.
L’objectif principal de cette « Small Volume Resuscitation » ou réanimation à volume réduit est :

  • effet hémodynamique rapide 
  • limiter la surcharge hydrique et les complications qui peuvent en résulter, 
  • améliorer la perfusion tissulaire

Sérums Glucosés

Isotonique (SG 5%)
278 mOsm/l (environ) et pH : 3,5 – 6,5

C’est le soluté le plus utilisé en service de médecine pour les adultes.
C’est n’est pas un soluté de remplissage, il est utilisé comme garde veine, pour prévenir ou traiter les déshydratations (sans perte d’électrolytes) ou pour prévenir la cétose de jeûne.

Contre-indiqué chez le patient traumatisé crânien, en cas d’AVC, d’HTIC ou toute situation de souffrance cérébrale.
malheureusement on le voit encore trop souvent prescrit dans les services qui n’ont pas l’habitude de ce type de patients.

Le Sérum Glucosé à 5%

Ne doit pas être utilisé à des fins de substitution liquidienne sans un apport en électrolytes (adapté au patient), car peut entraîner une dilution des électrolytes sériques : hyponatrémie (risque de lésions cérébrales) et hypokaliémie (troubles du rythme cardiaque).

Sérum Glucosé Hypotonique (SG 2,5%)
139 mOsm/L et pH = 4,7

Souvent utilisé pour traiter les hypernatrémies (états hyper osmolaires) ou pour perfuser des personnes diabétiques.

Hypertoniques
(SG 10%, 15%, 20% et 30%) 
555 mOsm/L – 825  mOsm/L – 1110 mOsm/L – 1665 mOsmol/L
pH 3,5 – 6,5  

Chez l’enfant le soluté de perfusion habituel est le SG 10% et pas le SGI 5%. 

Parfois on peut utiliser le SG 15% (825 mOsmol/L) en périphérie chez l’adulte avec de grosses veines, 
mais les SG 20% et 30% provoquent une veinite assez rapidement (dès 30 minutes de perfusion, réduisant le débit de la veine).

Dans les hypoglycémies sévères on peut injecter 40 ml de SGH 30% en IV chez l’adulte (cela ne représente que 12 g de glucose, or on a l’habitude de resucrer le patient avec 15 à 20 g de glucose).
Il faut 5 g pour 20 kg de poids chez l’enfant.

Dans les hyperkaliémies menaçantes (K+ > 6.5 mmol/L) on peut avoir recours au protocole Glucose-Insuline pour créer un transfert intracellulaire de potassium   :

  • Bolus de 100 ml de SG 30% + 10 ui insuline rapide IV ⇒ baisse de la kaliémie de 0,6 mOsmol/L en 15 min pour arriver à une baisse de 1 mOsmol/L après 1 h mais nécessite une surveillance horaire de la glycémie capillaire pendant environs 4 (durée d’action de l’insuline rapide) ou 
  • Perfusion de 500 ml de SGH 30% + 30 UI d’insuline rapide

Mannitol

= Solution produisant une diurèse osmotique
(car le mannitol est un glucide pratiquement non métabolisable).
Mannitol 10%
549 mOsm/L, pH entre 4,5 et 6,5.

Mannitol 20% 
1098 mOsm/L, pH entre 4,5 et 7.

  • Prévention de l’insuffisance rénale aiguë (après réponse positive à la perfusion-test),
  • Réduction de la pression intracrânienne (réduction en urgence de certains œdèmes cérébraux),
  • Diurèse forcée pour stimuler l’excrétion urinaire de substances toxiques,
  • Traitement systémique du glaucome aigu.

Perfusion-test de Mannitol

0,2 g / kg (2 mL de MANNITOL 10 %), en 3 à 5 minutes ⇒ diurèse  ≥ 30 mL/h au cours des 2 à 3 heures suivantes.

Si inefficace, une 2e perfusion-test peut être réalisée. Si la diurèse est toujours insuffisante ⇒ la perfusion de solutions de mannitol est contre-indiquée.

L’osmothérapie est recommandée si aggravation neurologique brutale en cas d’AVC hémorragique (ou chez le patient cérébrolésé) afin de diminuer la PIC en attendant un traitement complémentaire (chirurgie par exemple) [1].

  • 2 ml/kg de Mannitol 20%  ⇒ diminution de la PIC durant 4 heures.

Ce délai permet de mettre en place un traitement « de fond » de l’HTIC (chirurgical si possible).
La diurèse osmotique induite par le mannitol devra être compensée.
Le sérum salé hypertonique peut également être utilisé dans la même indication.

[1] Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral
hemorrhage. N Engl J Med 2001;344:1450-1460

 → Plus d’informations sur l’osmothérapie dans les AVC 

Sérums bicarbonatés 

Isotonique (SBI 1.4 %)
Sodium 166,6 mmol/l ; Bicarbonates 166,6 mmol/l ;
333  mOsmol/L ; pH entre 7 et 8,5

  • Utilisé dans le traitement des acidose métabolique
  • Alcalinisation des urines pour traiter certaines intoxications (barbituriques, salicylés) ou prévenir l’insuffisance rénale lors des hémolyses

SBH  4.2 % (soluté semi-molaire) ou 
SBH 8,4% (soluté molaire)  
Utilisés quand une restriction hydrique est nécessaire  ou lorsque l’on veut éviter une expansion volémique

Quantité de bicarbonate à perfuser

Le bicarbonate de sodium en mmol à perfuser = déficit de base x poids corporel en kg x 0,2 
(Le facteur 0,2 correspond à la proportion de liquide extracellulaire par rapport au poids corporel total.)

Exemple : 
Pour un patient de 70 kg,
avec un déficit de base = 5 mmol/l, 
il faut  5 × 70 × 0,2 = 70 mmol de bicarbonate de sodium
(soit un volume de 420 ml de Bicarbonate de sodium 1,4 % ou 210 ml de SB 4.2% ou environs 100 ml de SB 8,4%).

Bionolyte 5%, Glucidion G5%

= Soluté de glucose à 5% + 2 g/L de Kcl + 4 g/L de NaCl
Généralement utilisé pour une hydratation équilibrée en électrolytes indispensables (K+ et Na+)

Solutés balancés

Les solutés « balancés » sont des solutés dont la composition ionique est proche de celle du plasma

Les solutés disponibles sont :
Ringer – Lactate ; Isofundine® ; Plasmalyte®

Contre-Indications

– insuffisance rénale avec oligurie ou anurie,
– hyperkaliémie,
– alcalose 
– (hypercalcémie pour l’Isofundine)

Ringer Lactate

C’est un soluté « balancé » dont l’anion organique est le lactate.

Sodium 141,00 mmol/L 
Potassium 5,00 mmol/L 
Calcium 2,00 mmol/L

Chlorure 111,00 mmol/L 
Lactate 29,00 mmol/L 

278 mOsm/l – pH : 5,0 – 7,0

A éviter car non évalué

  • Chez le cérébrolésé car légèrement hypotonique ;
  • En cas d’hyperkaliémie (contient du potassium) même si l’absence d’induction d’acidose hyperchlorémique diminuerait le risque d’hyperkaliémie de transfert comparativement au SSI ;
  • Chez le patient cirrhotique avec acidose lactique sévère car le lactate est métabolisé par le foie ;
  • En cas d’hypercalcémie (car contient du calcium).

Isofundine®

Sodium 145,00 mmol/L 
Potassium 4,00 mmol/L 
Magnésium 1,00 mmol/L 
Calcium 2,50 mmol/L

Chlorure 127,00 mmol/L 
Acétate 24,00 mmol/L 
Malate 5,00 mmol/L

309 mOsm/L ; pH = 5,1 à 5,9 

Plasmalyte®

Na+ = 145,00 mmol/L 
K+ = 5,00 mmol/L 
Mg2+ = 1,5 mmol/L 
Ca2+ = 2,50 mmol/L

Chlorure 98 mmol/L 
Acétate 27 mmol/L 
Gluconate 23 mmol/L

295 mOsm/L ; pH = 6.5 à 8

colloides

Solutés colloïdes

Efficacité et durée d'action des solutés de perfusion (d'après Pr Ouattara)
Composition de quelques colloïdes de synthèse

L’avantage classique des colloïdes sur les cristalloïdes est leur pouvoir de remplissage ainsi que la durée qui leur est habituellement supérieure.

  • Le pouvoir de remplissage des colloïdes ≥ volume perfusé
  • Contrairement aux cristalloïdes dont le pouvoir de remplissage est une fraction (1/5 ou 1/4) du volume perfusé.

Leur efficacité pour le remplissage vasculaire ne doit pas faire oublier qu’ils créent une hémodilution des éléments figurés du sang et des facteurs de la coagulation (selon le volume perfusé)

⇒ Nécessité de la surveillance de l’hémoglobine et de la coagulation 
pour savoir quand transfuser des CGR, des plaquettes ou du PFC (pour pallier à la dilution des facteurs de coagulation)

Colloïdes de synthèse

Les colloïdes de synthèse sont des solutés de remplissage à base de gélatine modifiée ou d’HEA.
Utilisés comme substituts du plasma pour restaurer le volume sanguin quand l’utilisation des cristalloïdes est insuffisante.

  • Pouvoir d’expansion volémique élevé
    (≥ volume perfusé ≠ des cristalloïdes dont le pouvoir = 1/5 ou 1/4  du volume perfusé)
  • Action prolongée
    (4 à 5h ≠ cristalloïdes dont la durée d’action = 0,5 h)

Du fait d’un risque d’augmentation de la PIC démontré avec l’albumine,
les colloïdes doivent être évités chez le patient cérébrolésé

Effets indésirables des colloïdes de synthèse
insuffisance rénale aiguë, troubles de l’hémostase, anaphylaxie

Les HEA sont contre-indiqués chez les patients de réanimation (rapport bénéfice/risque défavorable).
Statistiquement ils augmentent la mortalité au cours du sepsis

Gélatines

Indications

– Hypovolémie grave quelque soit la cause,
– Choc hémorragique
– Hypotension artérielle au cours des anesthésies.

Effets indésirables / précautions

– Allergie (réactions anaphylactiques pouvant aller jusqu’au choc)
– Perturbation de la détermination du groupe sanguin
Contre indication : grossesse, Hypersensibilité à la gélatine …

Plasmion®

Traitement d’urgence des hypovolémies dans les : 
· Hémorragie (saignement), déshydratation, fuite capillaire (augmentation de la perméabilité microvasculaire), brûlures 
· vasodilatations sévères (dilatation des vaisseaux sanguins) d’origine traumatique, chirurgicale, septique ou toxique.

Efficacité  = 100% du volume perfusé ;
durée = 4 à 5 h

Sodium = 150 mmol/l
Potassium = 5 mmol/l
Magnésium = 1,5 mmol/l 
Chlorures = 100 mmol/l
Lactate = 30 mmol/l
295 mOsm/kg ; pH : 5,8 à 7,0

Contre-indications : 
Hyperkaliémie.
Alcalose métabolique.

Gélofusine®

Substitut colloïdal du plasma indiqué dans : 
· Traitement de l’hypovolémie relative ou absolue et du choc hypovolémique ; 
· Prévention de l’hypotension (induction anesthésique, péri-rachi anesthésie, CEC) pertes sanguines chirurgicales 
Efficacité = 80 à 100% du volume perfusé ;
durée = 4 à 5h

Na+ = 154 mmol/l
Cl- = 120 mmol/l

274 mOsmol/l ; pH ≈ 7,4

Prudence si insuffisance rénale, hypernatrémie, hyperchlorémie ou trouble de la coagulation.

HEA

Colloïdes artificiels (à base d’amidon)
– expansion volémique ≥ volume perfusé
– efficacité prolongée (4 à 6 h).
Posologie max. = 33 ml/kg/24 h
Toxicité rénale

L’utilisation des HEA doit être limitée à la phase initiale d’expansion volémique sur une durée maximale de 24h.

Contre-indications aux HEA

  1. patients atteints de sepsis, en raison de l’augmentation du risque d’atteinte rénale,
  2. patients brûlés,
  3. en cas d’insuffisance rénale ou de EER,
  4. en cas d’hémorragie intracrânienne ou cérébrale,
  5. patients de réanimation (admis en unités de soins intensifs), en raison de l’augmentation du risque d’atteinte rénale,
  6. patients en surcharge hydrique, dont les patients avec OAP,
  7. patients déshydratés,
  8. en cas de coagulopathie sévère,
  9. en cas d’insuffisance hépatique sévère.

Voluven® / Restorvol 6%®
= SSI + HEA 130 000
HEA 6%
Sodium = 154 mmol/l
Chlorures = 154 mmol/l
308 mOsm/l ; pH = 4,0 à 5,5

Isovol 6%®
(≈ ISOFUNDINE + HEA)
Na+ = 140 mmol/l 

K+ = 4,0 mmol/l 
Ca2+ = 2,5 mmol/l 
Mg2+  = 1,0 mmol/l

Chlorures = 118 mmol/l 
Acétate = 24 mmol/l 
Malate = 5 mmol/l

296 mOsmol/l et pH : 5,6 – 6,4 

SSH + HEA / DEXTRANS

Produisent une expansion volémique = x3 volume injecté pour une durée de 8 – 10h. 
Bolus unique de 4 mg/kg (250 ml / 62.5 kg)
= traitement de 1e intention de l’hypovolémie aiguë avec état de choc
en dose unique

Sérum Salés Hypertonique associé à un HEA (HYPERHES®)
= SSH 7.2% + HEA
2464 mOsmol/L ; pH = 3,5 à 6
Poche de 250 ml 

Sérum Salés Hypertonique associé à un Dextran (RESCUEFLOW®)
= SSH 7.5% + Dextran 70
2550 mOsmol/L ; pH = 3,5 à 7
Poche de 250 ml 

Colloïde naturel = Albumine

Colloïde naturel d’origine humaine, obtenue par fractionnement et présentée en solution à 4% ou à 20%.

  • La solution à 4% possède un pouvoir d’expansion volémique de 80% du volume perfusé (supérieur aux 20% des cristalloïdes).
  • La solution à 20%, pouvoir d’expansion volémique d’environ 4 fois le volume perfusé.
  • durée d’action importante (6 à 8 h)

Indications 

  • Expansion volémique chez la femme enceinte
  • Hypo albuminémie sévère (Albumine < 22 g/L)

Inconvénients

  • Risque transfusionnels
  • Coût 

hypovolemie

Comment rechercher une hypovolémie ?

  • Contexte (déshydratation, hémorragie …)
  • Pouls fin et filant
  • Tachycardie / hypotension 
  • Un test de lever de jambes. 
  • Une épreuve de fluide challenge. 
  • Dosage des BNP (ou NT pro BNP) 
  • Échocardiographie 
  • PVC (pression veineuse centrale). 
  • PAPO (Swan Ganz)

sources

Sources :

Choix du soluté de remplissage en situation critique
(RFE commune SFAR – SFMU 2021)

  1. Patients atteints de sepsis ou de choc septique
  2. Patients atteints de choc hémorragique,
  3. Patients cérébrolésés
  4. Patientes en péripartum

Mis à jour Avril 2022