Intubation

Avant d’arriver à l’intubation

il est souhaitable de connaître sa place dans la stratégie d’assistance de la fonction respiratoire
(= oxygénation mais aussi élimination du CO2).
Il s’agit d’un geste salvateur mais non dénué de risques.

Indications 

L’intubation trachéale n’est pas réservée uniquement aux situations de détresses respiratoires,
les patients présentant une atteinte neurologique 
(à cause du risque de pneumopathie d’inhalation par diminution ou absence des réflexes de protection laryngés) 
(score de GLASGOW ≤  8) doivent êtres intubés,
ainsi que les patients en état de choc.

Technique d’intubation

La technique usuelle est la technique indirecte (la technique est dite indirecte car le fait de remonter le massif lingual avec la lame du laryngoscope permet de découvrir la glotte) à l’aide d’une lame courbe de laryngoscope.
La technique directe est utilisée chez le nouveau né ou dans certains cas d’intubation difficile (lame droite) en chargeant directement l’épiglotte.
(la tendance actuelle va vers l’usage de lames jetables en plastique moins traumatiques que la métallique)

Intubation sur mannequin

Pour faciliter l’intubation on peut avoir recours à la :

Position (amendée de JACKSON)
(chez l’adulte, car chez l’enfant la tête est souvent plus grosse et on a plus recours à un billot sous les épaules)

position de la tete facilitant intubation

Permet chez l’adulte de positionner la tête de manière à aligner « les 3 axes »
(Buccal – Pharyngé – Laryngé)

Manœuvre de SELLICK / BURP (quand et comment) ?

Utilisée lors d’une crush induction ou induction en séquence rapide,
pour la protection des VAS des risques d’inhalation dans les situations d’estomac plein (protège des régurgitations mais pas des vomissements) 
(risque de rupture de l’œsophage quand on la maintient lors des vomissements) 

BURP = Backward, Upward, Rightward, Pressure.

Il s’agit d’appliquer une pression vers l’arrière, le haut et la droite. C’est une manœuvre pour faciliter l’intubation
(le but de cette manœuvre est de positionner la glotte au mieux pour faciliter l’intubation)
Elle consiste en l’application d’une pression sur le larynx vers l’arrière, le haut et à droite

Matériel pour l'intubation 

  • Sonde d’intubation adaptée vérifiée
    (+ 1 taille au dessus et une taille au dessous)
    ± gel à l’eau pour lubrifier la sonde
    (le gel anesthésique a été incriminé dans la porosité du ballonnet)
  • Canule de Guedel 
    (pour éviter la chute de la langue avant l’intubation et la morsure de la sonde après)
  • Laryngoscope (vérifié) + lames (+ piles de rechange)
  • Pince de Magill 
  • Fixation pour sonde d’intubation (lac ou sparadrap)
  • Seringue pour gonfler le ballonnet (20 ou 50 ml)
  • Système d’aspiration complet et prêt à l’emploi (avec sonde d’aspiration)
    certains utilisent une sonde d’intubation de petit calibre (sans ballonnet)
    pour l’aspiration car plus rigide et possède la bonne courbure
    (contrairement à la sonde d’aspiration qui est trop souple et qu’on a plus de mal à diriger)
  • Ballon (BAVU + filtre) branché sur l’oxygène
    avec masque facial adapté pour la pré-oxygénation
    puis la ventilation sur la sonde d’intubation pour contrôler la position de la sonde
    en auscultant les 2 champs pulmonaires.
  • Capteur de capno à brancher sur le scope
    et à tester avant l’intubation.
  • Stéthoscope
    (l’usage veut que cela soit celui qui intube qui ausculte).
  • Respirateur testé et branché prêt à l’emploi
 

Voie veineuse sûre +++

Avec soluté de remplissage + robinet pour l’injection des drogues.

Drogues d’induction (anesthésique)

Narcotiques d’action rapide (délais d’action < 1 min)
(selon la situation et les protocoles du service)
± curares d’action rapide (± antidote)
+ analgésiques centraux
+ Prévoir les drogues pour la sédation
(cf protocoles de chaque service, généralement hypnotique + analgésique)

Drogues d’urgence

Adrénaline, éphedrine, atropine.
Certaines équipes prévoient même des amines pressives noradrénaline (LEVOPHED®) en seringue électrique (en cas d’échec de l’éphédrine (§ fiche) )
pour faire face au collapsus de reventilation en plus des solutés de remplissage.

Matériel dans un box de réanimation
Rampes de PSE

Personnel mobilisé pour l’intubation

1 opérateur à la tête pour l’intubation
(ventile le patient)
+ 1 opérateur au bras pour l’injection des drogues.
± 1 aide pour passer la sonde d’intubation, l’aspiration et pour fixer la sonde.

(plus de détails sur la page chariot d’urgence)

 

Petite vidéo sur l’intubation à l’AIRTRACH®
(toujours lubrifier la sonde : KY ou silicone)

Question illustrée sur l’intubation difficile (du site de la Société Française des IADE)
Une autre question sur  l’intubation difficile (chez l’enfant qui présente beaucoup de matériel pour l’intubation difficile (conférence d’experts de la SFAR 2006, sous forme de diapos.
Le dernier référentiel concernant l’intubation difficile proviens de la SFAR et date de 2017
lien de téléchargement =  rfe_sfar_intubation_difficile_et_extubation_en_anesthesie_chez_l_adulte_2017
(28 pages, dont 6 pages d’algorithmes)

On a  réussi l’intubation ou non ?

(= comment le savoir ?)

La plus ancienne méthode est l’auscultation 
mais la référence c’est l’utilisation de la capnographie !

buse de détection du co2 expire
Capteur CO2

 

Tracé capnographique d’une intubation trachéale réussie

Tracé au capno d’une intubation trachéale

(6 cycles identiques)

Tracé capnographique d’un échec d’intubation

( = intubation œsophagienne)

Échec d’intubation (intubation œsophagienne)

(Si échec ⇒  2e tentative
si nouvel échec ⇒ PASSER la main,
si échec ⇒ procédure alternative
(intubation rétrograde, AIRTRAQ®, fibroscopie bronchique),
sinon trachéotomie en urgence) 

Fixation de la sonde …

Après auscultation symétrique (des 2 champs pulmonaires)
avec :

  • sparadrap
    (1e fixation= maxillaire supérieur et 2e fixation à la mandibule) ;
  • lac ( attention  aux marques = cicatrices disgracieuses
    quand la fixation est trop serrée et non protégée par des compresses)
     ;
  • système spécifique

Ne pas oublier le contrôle radiographique après l’intubation +++

Radio du thorax

Permet de contrôler la bonne position de la sonde (dans la trachée et non sélective)
et permet aussi d’avoir une image de départ des poumons 

Attention à ne pas oublier de noter le repère à l’arcade dentaire (canine) sur le dossier de soins +++
(N° sur la sonde d’intubation: 18 à 22 en général chez l’adulte)

Sonde d’intubation

Le patient est intubé, la suite c’est quoi ?

Ventilation mécanique
(plus d’info sur la ventilation mécanique en suivant ce lien)
Un collapsus de reventilation est probable après une intubation sur détresse respiratoire, (l’effet des drogues anesthésiques est aussi à prendre en compte)
certains essaient de la prévenir en faisant un pré remplissage
par des soluté cristalloïdes (ISOFUNDINE® ou SSI 0.9%) ,
d’autres utilisent des amines pressives
(éphédrine après l’intubation ± noradrénaline à la seringue électrique)

et enfin d’autres adaptent la ventilation mécanique en favorisant l’oxygénation (FiO2 élevée + PEP selon tolérance hémodynamique) mais avec une ventilation minute minimale
(< 100 ml/kg/min  ou Vt = 6 ml/kg de poids prédit en augmentant progressivement la FR) pour normaliser la capnie plus lentement
(l’oxygénation est prioritaire sur la normalisation de la capnie)


± sédation
En général hypnotique (Midazolam ou propofol)  ± analgésique central (rémifentanil, alfentanil, fentanyl ou sufentanil) à la seringue électrique

Remarques concernant les agents de la sédation

* Le propofol peut être employé seul mais souvent pour une courte durée
(la perfusion de doses importantes et ou sur de longues durées expose au risque de Syndrome_d_infusion_au_propofol_ou pris_
= pdf de 13 p. dont 4 pour les références)
c’est un agent intéressant pour la réversibilité rapide de son action.

* Le rémifentanil est un analgésique central d’action rapide et de durée ultra-courte
(son effet s’arrête dès l’arrêt de la perfusion), plus rapide que l’alfentanil mais partage ses inconvénients (rigidité thoracique +++)

* Fentanyl et sufentanil sont les agents de choix pour les sédations de longues durées de part la discrétion de leurs effets secondaires (pas de rigidité thoracique aux doses usuelles et pas de retentissement hémodynamique sur les patients normovolémiques)

Mis à jour Avril 2021

3 réflexions au sujet de “Intubation”

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