Intubation

Avant d’arriver à l’intubation

il est souhaitable de connaître sa place dans la stratégie d’assistance de la fonction respiratoire
(= oxygénation mais aussi élimination du CO2).
Il s’agit d’un geste salvateur mais non dénué de risques.

Indications 

L’intubation trachéale n’est pas réservée uniquement aux situations de détresses respiratoires,
les patients présentant une atteinte neurologique* (score de GLASGOW ≤  8) doivent êtres intubés,
ainsi que les patients en état de choc.

Technique d’intubation

La technique usuelle est la technique indirecte* à l’aide d’une lame courbe de laryngoscope.
La technique directe est utilisée chez le nouveau né ou dans certains cas d’intubation difficile (lame droite) en chargeant directement l’épiglotte.
(la tendance actuelle va vers l’usage de lames jetables en plastique moins traumatiques que la métallique)

Intubation sur mannequin

Pour faciliter l’intubation on peut avoir recours à la :

Position (amendée de JACKSON)
(chez l’adulte, car chez l’enfant la tête est souvent plus grosse et on a plus recours à un billot sous les épaules)

position de la tete facilitant intubation

Permet chez l’adulte de positionner la tête de manière à aligner « les 03 axes »

Manœuvre de SELLICK / BURP (quand et comment) ?

SELLICK :  

Crush induction ou induction en séquence rapide,
pour la protection des VAS des risques d’inhalation dans les situations d’estomac plein* (risque de rupture de l’œsophage quand on la maintient lors des vomissements)

BURP = Backward, Upward, Rightward, Pressure. 

= Pression vers l’arrière, le haut et la droite. C’est une manœuvre pour faciliter l’intubation
(le but de cette manœuvre est de positionner la glotte au mieux pour faciliter l’intubation)
Elle consiste en l’application d’une pression sur le larynx vers l’arrière, le haut et à droite

Matériel pour l’intubation 

Matériel pour intubationMatériel pour intubation (1):

  • laryngoscope + lames courbes
  • canule + pince de Magill
  • Seringue pour gonfler le ballonnet 
  • Mandrin d’intubation
  • Ruban adhésif (fixation de la sonde.
Par bigomar2 — Photographie personnelle, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2145098
  • Sonde d’intubation adaptée vérifiée
    (+ 1 taille au dessus et une taille au dessous)
    ± gel à l’eau pour lubrifier la sonde
    (le gel anesthésique a été incriminé dans la porosité du ballonnet)
  • Laryngoscope (vérifié) + lames (+ piles de rechange)
  • Fixation pour sonde d’intubation (lac ou sparadrap)
  • Seringue pour gonfler le ballonnet (20 ou 50 ml)
  • Système d’aspiration complet et prêt à l’emploi (avec sonde d’aspiration)
    certains utilisent une sonde d’intubation de petit calibre (sans ballonnet)
    pour l’aspiration car plus rigide et possède la bonne courbure
    (contrairement à la sonde d’aspiration qui est trop souple et qu’on a plus de mal à diriger)
  • Ballon (BAVU + filtre) branché sur l’oxygène
    avec masque facial adapté pour la pré-oxygénation
    puis la ventilation sur la sonde d’intubation pour contrôler la position de la sonde
    en auscultant les 02 champs pulmonaires.
  • Capteur de capno à brancher sur le scope
    et à tester avant l’intubation.
  • Stéthoscope
    (l’usage veut que cela soit celui qui intube qui ausculte).
  • Respirateur testé et branché prêt à l’emploi

Voie veineuse sûre +++

Avec soluté de remplissage + robinet pour l’injection des drogues.

Drogues d’induction (anesthésique)

Narcotiques d’action rapide
(selon la situation et les protocoles du service)
± curares d’action rapide (± antidote)
+ analgésiques centraux
+ Prévoir les drogues pour la sédation
(cf protocoles de chaque service, généralement hypnotique + analgésique)

Drogues d’urgence

Adrénaline, éphedrine, atropine.
Certaines équipes prévoient même des amines pressives (lévo* en seringue électrique)
pour faire face au collapsus de reventilation en plus des solutés de remplissage.

Matériel dans un box de réanimation
Rampes de PSE

Personnel mobilisé pour l’intubation

1 opérateur à la tête pour l’intubation
(tient le masque et le ballon)
+ 1 opérateur au bras pour l’injection des drogues.
± 1 aide pour passer la sonde d’intubation, l’aspiration et pour fixer la sonde.

Chariot d’urgence + matériel d’intubation difficile à portée

Petite vidéo sur l’intubation à l’airtraq®


Pour en savoir plus

Question illustrée sur l’intubation difficile (du site de la Société Française des IADE)
Une autre question sur  l’intubation difficile (chez l’enfant qui présente beaucoup de matériel pour l’intubation difficile (conférence d’experts de la SFAR 2006, sous forme de diapos*)
Le dernier référentiel concernant l’intubation difficile proviens de la SFAR et date de 2017
lien de téléchargement =  rfe_sfar_intubation_difficile_et_extubation_en_anesthesie_chez_l_adulte_2017
(28 pages, dont 6 pages d’algorithmes)


On a  réussi l’intubation ou non ? (comment le savoir ?)

La plus ancienne méthode est l’auscultation
mais la référence c’est l’utilisation de la capnographie !

buse de détection du co2 expire
Capteur CO2

6 cycles normaux sur capno
06 cycles expiratoires normaux au capnographe (= référence)

(Si échec ⇒  2e tentative
si nouvel échec ⇒ passer la main,
si échec ⇒ procédure alternative,
sinon trachéotomie en urgence) 

Fixation de la sonde …

Après auscultation symétrique (des champs pulmonaires)
avec :

  • sparadrap
    (1e fixation= maxillaire supérieur et 2e fixation à la mandibule) ;
  • lac ( attention  aux marques = cicatrices disgracieuses
    quand la fixation est trop serrée et non protégée par des compresses)
     ;
  • système spécifique

Attention, noter le repère
(N° sur la sonde d’intubation: 18 à 22 en général chez l’adulte)
à l’arcade dentaire (canine) sur le dossier de soins +++

Le patient est intubé, la suite c’est quoi ?

Ventilation mécanique
(modalités ventilatoires et réglages du respirateur, pour éviter le collapsus de reventilation…)
± sédation
(en général hypnotique* ± analgésique central*) à la seringue électrique 

Remarques concernant les agents de la sédation :

* Le propofol peut être employé seul mais souvent pour une courte durée
(la perfusion de doses importantes et ou sur de longues durées expose au risque de Syndrome_d_infusion_au_propofol_ou pris_
= pdf de 13 p. dont 4 pour les références)
c’est un agent intéressant pour la réversibilité rapide de son action.

* Le rémifentanil est un analgésique central d’action rapide et de durée ultra-courte
(son effet s’arrête dès l’arrêt de la perfusion), plus rapide que l’alfentanil mais partage ses inconvénients (rigidité thoracique +++)

* Fentanyl et sufentanil sont les agents de choix pour les sédations de longues durées de part la discrétion de leurs effets secondaires (pas de rigidité thoracique aux doses usuelles et pas de retentissement hémodynamique sur les patients normovolémiques)

Mis à jour novembre  2019


Voire la suite sur trachéotomie et pour plus de détails


3 réflexions au sujet de “Intubation”

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