Equipement

Animation résumant la partie équipements 

Dans ce qui suit on présente les équipements les plus utilisé à l’hôpital (ou en structure de santé)
+ utilisation (indication habituelle).


+ Quelques notions pratiques importantes trop souvent négligée
et dont l’omission peut conduire à des décisions thérapeutiques inadaptés telle que : 
* prise de la PA à la jambe chez un patient assis qui donne une mesure faussement élevée de la PA
et conduire à la prescription d’antihypertenseurs chez un patient normotendu …

Plan

 

Equipements pour l'assistance de la fonction respiratoire

Liens rapides de la partie fonction respiratoire

Comment surveiller (ou déceler) des problèmes de la fonction respiratoire ?

Peut être monitorée (surveillée automatiquement) grâce aux électrodes ECG du scope

16 à 20 mouvements /minute pour un adulte au repos.

On parle de polypnée au delà de 20 / min. 
Ce qui oriente vers une inefficacité de l’appareil respiratoire à assurer ses fonctions d’oxygénation et/ou d’élimination du CO2
Et de bradypnée en dessous de 12 / min. 
Oriente vers un problème de la commande centrale (effet des drogues anesthésiques ou sédatives sur les centres respiratoires) ou épuisement musculaire majeur (prélude à l’arrêt respiratoire).

témoignant de difficultés respiratoires (dyspnée)

* un balancement (dépression inspiratoire du thorax) thoraco-abdominal  indique des difficultés respiratoires
(et est en faveur d’une obstruction des voies respiratoires hautes).
* un tirage sus sternal
* une contraction des muscles respiratoires accessoires
* battement des ailes du nez

 

Un soulèvement non symétrique du thorax est aussi suspect !
(oriente vers un épanchement pleural)

un patient qui ne peut pas s’allonger, et se sent obligé de rester assis pour respirer est un signe de détresse respiratoire.

Témoigne souvent d’une augmentation rapide du CO2

le patient est trempé, même les pansements ont tendance à se décoller…

L’appréciation clinique de la coloration est peu précise,
quand le patient est  cyanosé  c’est déjà grave 
(La cyanose apparaît pour une SpO2 < 75% chez l’enfant)

La SpO2 (saturation périphérique en oxygène) est un reflet de l’état d’oxygénation du patient.

La mesure de la SpO2 grâce à un saturomètre permet une appréciation plus précise 
(2% de marge d’erreur pour des valeurs > 90% mais quand le capteur est déconnecté il affiche 85% et il deviens peu fiable quand la SpO2 < 80%),
quantitative et chiffrée de l’état d’oxygénation du patient
On peut surveiller l’efficacité du traitement et voir si la saturation augmente, reste stable ou diminue.

et permet de sortir du : 

cyanosé (= très grave) ou
coloration normale 
(peu fiable car ne veut pas dire grand chose :
car n’exclu pas un problème débutant
et ne permet pas de suivre l’évolution d’une situation vers l’amélioration ou non
ce qui est rendu possible maintenant par l’utilisation des saturomètres).

Son avantage c’est qu’il n’est pas invasif (pas besoin de prélever le patient),
plus besoin de courir au labo avec sa seringue,
ni d’attendre des résultats qui dans une situation urgente semblent durer un siècle. 
mais parfois la SpO2 est difficile à obtenir
(patient en hypotension ou vasoconstriction périphérique qui peut être due au froid).

Avoir un saturomètre dans la poche 
(surtout que maintenant on peut trouver un saturo pour 10€),  
permet de prendre une orientation thérapeutique adaptée rapidement :  
(MHC, chariot urgence, gazo ou simplement rassurer le patient) 
et de ne pas être obligé d’attendre les résultats de la gazométrie 
(qui demeure l’examen de référence permettant de prendre une décision thérapeutique raisonnée).

Par ailleurs de nos jours les patients sont plus rassurés par les appareils que par les soignants,
alors montrer une SpO2 normale au patient permet tout de suite  de le rassurer et d’apaiser son angoisse …

 

(plus de détails concernant la SpO2 sur cette vidéo
du MOOC comprendre la respiration de l’UCL)

Diagnostic des problèmes respiratoires

L’examen biologique de référence  pour le diagnostic des problèmes respiratoires

Est la gazométrie artérielle ou gaz du sang 

= examen biologique
⇒ prise de sang artérielle +++,
parfois très difficile à obtenir, surtout lors de contrôles réguliers suite à l’apparition d’hématomes au point de ponction)

Réalisation d’une gazo
(extrait vidéo YouTube  du MOOC comprendre la respiration  UCL)

Lien vers une vidéo You Tube qui montre la réalisation d’une gazométrie 

Valeurs normales des gaz du sang

Assistance circulatoire : souvent pour assister la fonction circulatoire il suffit de poser un abord vasculaire et procéder à un remplissage vasculaire,
d’où la page concernant les abords vasculaires,
parfois on a recours à la perfusion continue de médicaments tonicardiaques et/ou vasopresseurs

et dans des cas extrêmes on peut avoir recours à une assistance mécanique grâce à des dispositifs tels que l’impella ou à un équipement d’assistance circulatoire extracorporel
(CEC ± associé à un dispositif d’oxygénation ECMO/AREC)

Dispositifs mécaniques

Dispositif d’assistance ventriculaire percutanés (Impella®)

= Mini pompe montée dans un cathéter
∅ 12F  permet de décharger le VG en assurant un débit continu non-pulsatile de 2.5 L/min.

Ø 21F = débit adéquat mais nécessite une mise en place chirurgicale,
inséré par voie artérielle rétrograde jusqu’au VG à travers la valve aortique.

Aspire le sang dans le VG et le renvoie dans l’aorte ascendante.

(+ d’infos sur ce doc


 

Dispositif d’assistance circulatoire extra corporelle (CEC + oxygénateur) 

 

Surveillance de la fonction circulatoire (hémodynamique)

PNI

(Mesure non invasive de la pression artérielle ou Pression Non Invasive)

Matériel

Méthodes de mesure de la pression artérielle

C’est la méthode de référence et la plus ancienne.
Elle repose sur l’auscultation des bruits artériels de KOROTKOV  (entendus en aval du brassard pneumatique lors de son dégonflage progressif) 

En pratique, le brassard est gonflé 30 mmHg au-delà de la disparition du pouls radial, puis il est dégonflé lentement  (10 mmHg / battement).

Le stéthoscope est placé juste en dessous du brassard, sur l’artère humérale.

La pression artérielle systolique (PAS)
⇔ l’apparition des bruits (phase 1).

     Puis les bruits se modifient et deviennent plus intenses (phase 2),
     puis plus longs et souvent accompagnés d’un souffle (phases 3), 
     puis s’assourdissent (phase 4),
   et disparaissent (phase 5) 
La disparition des bruits (début de la phase 5)
⇔ pression artérielle diastolique (PAD).

= palpation du pouls lors du dégonflage
est une méthode approximative qui ne donne que
la Pression Artérielle Systolique = PAS ⇔ (apparition du pouls).

est une variante de la méthode palpatoire.
On peut voir sur les manomètres anéroïdes, l’aiguille osciller  de façon synchrone au pouls. 
Le début des oscillations correspond à la PAS
(pression artérielle systolique)
et la PAD  correspond à  l’arrêt des oscillations de l’aiguille  
(souvent difficile à apprécier en pratique)

les appareils à colonne de mercure
(encore présents dans certains services et cabinets médicaux)
sont les plus fiables
mais sont en voie de disparition à cause des risques écologiques du mercure.
Ils sont remplacés par des appareils anéroïdes (manomètres à aiguille).

L’emploi des appareils électroniques homologués est autorisé par la réglementation.

Quand on prend la PA à la jambe d’un patient assis,
il est certain d’avoir au moins 20 mmHg en plus !

(la mesurer à la jambe n’est fiable que si le patient est complètement allongé et en l’absence d’artériopathie des membres inférieurs)

De même que quand on prends la PA d’un patient couché de profil,
la PA du bras d’en haut est plus basse que la PA du bras sur lequel il est couché.
(mais aucune des 2 mesures n’est vraie.
Il faudrait remettre le patient sur le dos pour avoir la vraie valeur)

Il en est de même si le brassard est inadapté (trop grand ou trop étroit).
En cas d’HTA toujours penser à vérifier l’autre bras

Quand l’appareil de mesure automatique indique des valeurs trop proches  (style 80/77/76)
⇒  reprendre la mesure +++

Si nécessaire bien repositionner le brassard avec le repère artériel bien en regard du pouls
À la base, les appareils de mesure automatisée de la PA sont performants pour la mesure de la PAM,
la PAS nécessite plus de précision et l’absence de mouvement du patient,
quand à la PAD se sont des algorithmes qui permettent de la déterminer.


Maintenant on trouve de plus en plus de protocoles thérapeutiques basés sur la PAM
mais de nombreux praticiens sont encore attachés à la PAS
(Pression Artérielle Systolique)

 

Mesure invasive de la pression artérielle

Matériel utilisé pour la mise en place d’un Kt artériel

Cet équipement invasif est réservé aux services de réanimation et de soins intensifs car nécessite un entretien particulier 
(on ne peut concevoir le transfert d’un patient en service ordinaire s’il est toujours équipé d’un kt artériel,
bien que cela facilité les prélèvement sanguins).

Artère radiale
normalement après test  d’Allen 
(qui permet de vérifier que l’artère cubitale peut suppléer la radiale pour la vascularisation de la main)

Test d’Allen = Compression à la fois des artères cubitales et radiales 
⇒ blanchissement de la main (signe d’ischémie) quand on relâche l’artère cubitale tout en maintenant la compression radiale la main se recolore dans les 10 s . 
Le test est dit positif.

Attention, problème vasculaire

 

ou fémoral.

Seldinger (qui permet d’utiliser une aiguille fine lors de la ponction grâce à l’utilisation un guide métallique souple dont l’un des bouts est mousse, pour éviter de disséquer la paroi de l’artère, et qui sert de guide pour retirer l’aiguille de ponction en d’enfiler le kt à la place)
+ Asepsie chirurgicale comme pour la pose d’une V V C

… Pour plus de détails vous pouvez allez sur la page (site externe) 

Zéro (vérifier au moins une fois par vacation, après nursing, lors des changements de position ou si valeurs aberrantes, cela permet d’éviter de nombreux traitements inutiles)

Poche à pression (si le flacon est vide ce n’est pas la peine d’augmenter la pression sous prétexte que le mano est défectueux ou de flusher à la seringue 2 à 5 ml)

Flush : prendre conscience qu’on injecte du sérum physiologique sous pression à contre courant de la circulation artérielle

Pansement réguliers : tout les 2 jours si pansement textile et 1 fois / semaine si transparent ou gel avec chlorhexidine  (selon protocole du service)

Vérification que la poche est à la bonne pression (300 mmHg) et
changement de la poche de sérum physiologique (sans attendre qu’elle soit entièrement vide et risquer l’obstruction du Kt et des tracés positionnels),

et changement du set de pression (généralement tous les 4 jours ou selon protocole du service)

Diurèse

La surveillance de la diurèse rentre dans le cadre de la la surveillance de la fonction hémodynamique.

Car la reprise de la diurèse est le témoin que le corps ne se considère plus en hypovolémie.

Le moyen le plus précis consiste à utiliser une sonde vésicale (permet de quantifier le débit urinaire en continu et en temps réel) parfois on peut se contenter d’une surveillance au péniflow ou au pistolet (chez l’homme uniquement), l’usage du bassin de lit est assez incertain.

 

Sondes vésicales

Types de sondes urinaires

Poche de diurèse horaire

La partie rigide
(à vider périodiquement dans la poche souple)
permet une lecture exacte de la diurèse contrairement aux poches souples
(mêmes si elles sont graduées).

diurèse-horaire

Important :

Si poches souples uniquement, (ou patient urinant dans un bassin ou pistolet)
il faudra vider périodiquement dans un bocal à diurèse
pour quantifier réellement la diurèse.

Bocal pour quantifier la diurèse
Pot à urines

 

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Hors texte

L’OMÉDIT est une structure régionale d’appui et de vigilance, d’évaluation, d’information et d’expertise scientifique constituée auprès de l’ARS de chaque région.

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Mis à jour Novembre 2020

 

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