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Dans cette page sur les antalgiques,
on commencera par reprendre :
    * la définition  de la douleur,
 
    * l’évaluation de son  intensité ,
    * son type  ( neurogènes +++ )
avant de parler des antalgiques et de leur classification.


PLAN


DOULEUR

DÉFINITION.
ÉVALUATION.

     Échelles d’auto évaluation
     Échelles comportementales

TYPES.
     Excès de nociception
      Neurogène (DN)
      Psychogène 
VOIES


ANTALGIQUES   

MÉCANISMES D’ACTION 
PALIERS OMS 
      &   CO-ANTALGIQUES 
NOUVELLE CLASSIFICATION (IASP 2010)
Flashcode


Récapitulatif concernant la douleur
Résumé sur la douleur

Douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
ou décrite en termes d’un tel dommage…

(Définition de l’IASP, 1994)

Évaluation de la douleur (intensité)

Échelle d’auto évaluation

EVS

Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :


Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.


ENS

Échelle Numérique Simple


On demande au patient de donner une note
de 0 à 10
à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.


EVA

Échelle Visuelle Analogique

⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA

Cliquer ici pour plus de détails …

Comporte deux faces distinctes :
Une face patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur.
       Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l’autre est notée « douleur maximale imaginable ».
Une face soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10.

Quand son utilisation est comprise par le patient elle donne des mesures fiables et reproductibles* !


Échelles comportementales d’évaluation de la douleur :

Utilisée pour évaluer la douleur chez les personnes présentant des troubles de la communication

ALGOPLUS (lien vidéo de formation 1′ 19″)
= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(où une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .

évaluation de la douleur si trouble de la communication verbale
ALGOPLUS

grille d’évaluation + guide d’utilisation  au format pdf (02 p.)  algoplus-fr.

DOLOPLUS (lien vidéo de présentation 1’24 » )

= Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale
Fiche d’observation comportant 10 items
(de 0 à 3 , douleur si ≥ 5 /30).

Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association  doloplus.fr)

échelle comportementale d'évaluation de la douleur si trouble de la communication verbale
DOLOPLUS

Lien de téléchargement du document pdf doloplus-fr


Diagnostic du type de la douleur

Douleur par excès de nociception

Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique* qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés).

Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)

C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !

Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux plus …

Hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),

ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie :

= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore* ± hyperpathie*.

Questionnaire DN4 :

Comporte 10 items,
On parle de  composante neuropathique  si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)

Questionnaire d'évaluation de présence de douleur neurogène
QDN4

Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques

 Chirurgie  = c’est la 1ère cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur

 

Chirurgie sinusienne ou fracture malaire : Névralgie infra-orbitaire

Mastectomie : (curage des ganglions axillaires) Névralgie intercosto-brachiale
Thoracotomie : Névralgie intercostale T5/T6

 Chirurgie endoscopique du canal carpien : Névralgie du médian

 Arthroscopie du genou : Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale : Névralgie ilioinguinale
Chirurgie prothétique de hanche : Cruralgie


Traitements de la DN

(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages, Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques* [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.

Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).

Pour la Prégabaline une dose de 600mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est  établie)

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A), les antiépileptiques* sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A). On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.

L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies* mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).

La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.

L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique* selon deux études de niveau 1.

Psychogène (= diagnostic d’élimination)


En pratique

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline,  pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.


Voies de la douleur

Représentation schématique des voies de la douleur
voies de la douleur

… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.


Mécanismes d’action des antalgiques

Opiacés

Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
inhibant la transmission nociceptive,
accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.

Périphériques (Non opiacés)

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs* endogènes activant les  nocicepteurs périphériques*, vont diminuer la douleur.


Palier OMS des antalgiques

Classifications des traitements pharmacologiques

Classification de l’OMS (1986)

1e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.

Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3

Classification de l’OMS (1997)

Notion de classes thérapeutiques

  • Non-opioïde ± co antalgiques
  • Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
  • Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques

Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :

Paracétamol, salicylés, néfopam*(ACUPAN®)

 

Palier 2 = Opioïdes faibles

Codéine, Tramadol (TOPALGIC®)

 

Palier 3 = Opioïdes forts

Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.


60 mg morphine po (= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone po (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC®

Oxycodone PO = 2x morphine PO
(en IV =  équianalgésiques)

(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT 
 région centre)


 

« co antalgiques»

Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.

CORTICOÏDES,

En cas de douleur inflammatoire ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation*

ANTIDÉPRESSEURS

Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène).
Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 03 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.

BIPHOSPHONATES,

En cas de douleurs osseuses métastatiques, agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.

Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire (bilan dentaire avant le traitement).

ANTISPASMODIQUES,

En cas de douleurs abdominales de type spasmodique
(contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).

MYORELAXANTS,

En cas de douleurs musculaires.

Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.

Familles de co antalgiques
Co antalgiques

 


Nouvelle classification des antalgiques

D’après Lussier & Beaulieu,IASP* 2010

Antalgiques anti-nociceptifs

Non-opioïdes (paracétamol, AINS),
Opioïdes


Anti-hyperalgiques

Antagonistes NMDA (kétamine*),
Gabapentine (NEURONTIN®),
Prégabaline (LYRICA®),
Néfopam (ACUPAN®),
NO,
Coxibs[1]


Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline (LAROXYL®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1e intention)

Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)

Duloxétine (CYMBALTA®)
Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1e intention)

Venlafaxine (EFFEXOR®)
(preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)

Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique

Lidocaïne (anesthésique local),  carbamazépine* (TEGRETOL®), capsaïcine


Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Tramadol (CONTRAMAL®)
L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée
(AMM pour douleur modérée à intense)

Autres

Classification des antalgiques selon l'IASP 2010
Nouvelle classification des antalgiques

Hors textes :

[1] Inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase COX – 2, théoriquement impliqués dans la réaction inflammatoire,
sans action sur la protection gastrique (relevant de la COX-1),
appelés communément coxibs,
appartiennent à la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).

[2] Douleurs centrales d’origine médullaire

[3] Sur la base de deux études comparatives mono centriques


Webographie :

http://www.douleurs.org/

http://www.medecine.ups-tlse.fr/du_diu/fichiers/sallerin/antalgiques.pdf

https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/opiacees-les-points-essentiels

https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/antalgiques-non-opiaces-les-points-essentiels

http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Soulager-avec-des-medicaments/Co-antalgiques

http://www.doloplus.fr/lechelle-algoplus

 Mis à jour Février 2019


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