antalgiques

Dans cette page sur les antalgiques,
on commencera par reprendre :
    * la définition  de la douleur, 
    * l’évaluation de son  intensité ,
    * son type  ( neurogènes +++,  ou par excès de nociception)
avant de parler des antalgiques et de leur classification.

PLAN

DOULEUR ...

ANTALGIQUES   ...

Flashcode

Douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
ou décrite en termes d’un tel dommage…

(Définition de l’IASP, 1994)

Évaluation de la douleur (intensité)

Échelle d’auto évaluation

EVS

Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :

Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.

ENS

Échelle Numérique Simple

On demande au patient de donner une note
de 0 à 10 à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.

EVA

Échelle Visuelle Analogique

⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA

Cliquer ici pour plus de détails …

Échelles comportementales d’évaluation de la douleur :

Utilisée pour évaluer la douleur chez les personnes présentant des troubles de la communication

ALGOPLUS (lien vidéo de formation 1′ 19″)
= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(où une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .

grille d’évaluation + guide d’utilisation  au format pdf (2 p.)  algoplus-fr.

DOLOPLUS (lien vidéo de présentation 1’24 » )

= Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale
Fiche d’observation comportant 10 items
(de 0 à 3 , douleur si ≥ 5 /30).

Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association  doloplus.fr)

Lien de téléchargement du document pdf doloplus-fr

BPS (Behavior Pain Scale)
(Aissaoui Y Anesth 2005 nov: 101 (5): 1470-6)

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient gravement malade sous sédation en réanimation

On additionne 3 items : (côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– vocalisation de la douleur
un total = 3 correspond à un patient non algique et
12 correspond au maximum de douleur

(tableau récupéré du site de la SRLF)

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient intubé ventilé sous sédation (Aissaoui Y Anesth 2005 nov: 101 (5): 1470-6)
On additionne 3 items : (côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– adaptation au respirateur
un total = 3, correspond à un patient non algique et
12 correspond au maximum de douleur

(tableau récupéré du site de la SRLF)

Diagnostic du type de la douleur

Douleur par excès de nociception

Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique* qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés).

Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)

C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !

Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux plus …

Questionnaire DN4 :

Comporte 10 items,
On parle de  composante neuropathique  si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)

Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques

 Chirurgie  = c’est la 1^e cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur

Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
⇒ Névralgie infra-orbitaire

Mastectomie :
(avec curage des ganglions axillaires)
⇒ Névralgie intercosto-brachiale

Thoracotomie :
⇒ Névralgie intercostale T5/T6

 Chirurgie endoscopique du canal carpien :
⇒ Névralgie du médian

Arthroscopie du genou :
⇒ Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
⇒ Névralgie ilioinguinale

Chirurgie prothétique de hanche :
⇒ Cruralgie

Traitements de la DN

(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages,
Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques* [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.

Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).

Pour la Prégabaline une dose de 600 mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est  établie)

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A),
Les antiépileptiques* sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A).
On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.

L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies* mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).

La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.

L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique* selon deux études de niveau 1.

Psychogène (= diagnostic d’élimination)

En pratique

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline,  pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.

Voies de la douleur

… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.

Mécanismes d’action des antalgiques

Opiacés

Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
– inhibant la transmission nociceptive,
– accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
– bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.

Périphériques (Non opiacés)

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs* endogènes activant les  nocicepteurs périphériques*, vont diminuer la douleur.

Palier OMS des antalgiques

Classifications des traitements pharmacologiques

Classification de l’OMS (1986)

1^e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.

Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3

Classification de l’OMS (1997)

Notion de classes thérapeutiques

• Non-opioïde ± co antalgiques
• Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
• Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques

Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :

Paracétamol, salicylés, néfopam*(ACUPAN^®)

Palier 2 = Opioïdes faibles

Codéine,
Tramadol (TOPALGIC^®) mesure pour limiter  son mésusage publié par l’ANSM le 16/01/2020

Palier 3 = Opioïdes forts

Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.

60 mg morphine po
(= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone po (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC^®

Oxycodone PO = 2 x morphine PO
(en IV =  équianalgésiques)

(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT  région centre)

« co antalgiques»

Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.

CORTICOÏDES,

En cas de douleur inflammatoire
ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation*

ANTIDÉPRESSEURS

Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène).
Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 03 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.

BIPHOSPHONATES,

En cas de douleurs osseuses métastatiques,
agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.

Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire
(⇒ bilan dentaire avant le traitement).

ANTISPASMODIQUES,

En cas de douleurs abdominales de type spasmodique
(contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).

MYORELAXANTS,

En cas de douleurs musculaires.

Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.

Nouvelle classification des antalgiques

D’après Lussier & Beaulieu,IASP* 2010

Antalgiques anti-nociceptifs

Non-opioïdes (paracétamol, AINS),
Opioïdes

Anti-hyperalgiques

Antagonistes NMDA (kétamine*),
Gabapentine (NEURONTIN^®),
Prégabaline (LYRICA^®),
Néfopam (ACUPAN^®),
NO,
Coxibs[1]

Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline (LAROXYL^®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1^e intention)

Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)

Duloxétine (CYMBALTA^®)
Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1^e intention)

Venlafaxine (EFFEXOR^®)
(preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)

Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique

Lidocaïne (anesthésique local),  carbamazépine* (TEGRETOL^®), capsaïcine

Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Tramadol (CONTRAMAL^®)
L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée
(AMM pour douleur modérée à intense)

Autres

Principes de prescription des antalgiques

• Choisir un traitement adapté au mécanisme* de la douleur.
•  Adapter la puissance à l’intensité (de la douleur).
• Administrer à horaires fixes
  (en fonction des habitudes de vie)
  + respect des intervalles.
• Posologie suffisante.
• Voie (d’administration) la moins invasive possible
  (adaptée à l’état du patient)
• Personnaliser la prescription
  (respecter les contre-indications + prévenir les effets secondaires)
• Ne pas associer 2 antalgiques du même palier
• Réévaluer régulièrement l’efficacité des traitements
• Expliquer* le traitement et les effets indésirables éventuels.

Hors textes :

[1] Inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase COX – 2, théoriquement impliqués dans la réaction inflammatoire,
sans action sur la protection gastrique (relevant de la COX-1),
appelés communément coxibs,
appartiennent à la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).

[2] Douleurs centrales d’origine médullaire

[3] Sur la base de deux études comparatives monocentriques

Webographie :

• http://www.douleurs.org/
• http://www.medecine.ups-tlse.fr/du_diu/fichiers/sallerin/antalgiques.pdf
• https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/opiacees-les-points-essentiels
• https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/antalgiques-non-opiaces-les-points-essentiels
• http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Soulager-avec-des-medicaments/Co-antalgiques
• http://www.doloplus.fr/lechelle-algoplus

 Mis à jour Avril 2020

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