Dans cette page sur les antalgiques,
on commencera par reprendre :
* la définition de la douleur,
* l’évaluation de son intensité ,
* son type ( neurogènes +++ )
avant de parler des antalgiques et de leur classification.
PLAN
DOULEUR
DÉFINITION.
ÉVALUATION.
Échelles d’auto évaluation
Échelles comportementales
TYPES.
Excès de nociception
Neurogène (DN)
Psychogène
VOIES
ANTALGIQUES
MÉCANISMES D’ACTION
PALIERS OMS
& CO-ANTALGIQUES
NOUVELLE CLASSIFICATION (IASP 2010)
PRINCIPES DE PRESCRIPTION
Flashcode
Douleur
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
ou décrite en termes d’un tel dommage…(Définition de l’IASP, 1994)
Évaluation de la douleur (intensité)
Échelle d’auto évaluation
EVS
Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :
Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.
ENS
Échelle Numérique Simple
On demande au patient de donner une note
de 0 à 10 à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.
EVA
Échelle Visuelle Analogique
⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA
Cliquer ici pour plus de détails …
Une face patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur.
Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l’autre est notée « douleur maximale imaginable ».
Une face soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10.
Quand son utilisation est comprise par le patient elle donne des mesures fiables et reproductibles* !
Échelles comportementales d’évaluation de la douleur :
Utilisée pour évaluer la douleur chez les personnes présentant des troubles de la communication
ALGOPLUS (lien vidéo de formation 1′ 19″)
= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(où une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .
grille d’évaluation + guide d’utilisation au format pdf (2 p.) algoplus-fr.
DOLOPLUS (lien vidéo de présentation 1’24 » )
= Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale
Fiche d’observation comportant 10 items
(de 0 à 3 , douleur si ≥ 5 /30).
Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association doloplus.fr)
Lien de téléchargement du document pdf doloplus-fr
Diagnostic du type de la douleur
Douleur par excès de nociception
Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique* qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés).
Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)
C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !
Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux plus …
Hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),
ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie :
= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore* ± hyperpathie*.
Questionnaire DN4 :
Comporte 10 items,
On parle de composante neuropathique si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)
Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques
Chirurgie = c’est la 1ère cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur
Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
Névralgie infra-orbitaire
Mastectomie :
(curage des ganglions axillaires)
intercosto-brachiale
Thoracotomie :
Névralgie intercostale T5/T6
Chirurgie endoscopique du canal carpien :
Névralgie du médian
Arthroscopie du genou :
Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
Névralgie ilioinguinale
Chirurgie prothétique de hanche :
Cruralgie
Traitements de la DN
(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages, Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)
L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques* [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.
Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).
Pour la Prégabaline une dose de 600mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est établie)
Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A), les antiépileptiques* sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A). On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.
L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies* mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).
La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.
L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique* selon deux études de niveau 1.
Psychogène (= diagnostic d’élimination)
En pratique
En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline, pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.
Voies de la douleur
… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.
Mécanismes d’action des antalgiques
Opiacés
Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
– inhibant la transmission nociceptive,
– accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
– bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.
Périphériques (Non opiacés)
Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs* endogènes activant les nocicepteurs périphériques*, vont diminuer la douleur.
Palier OMS des antalgiques
Classifications des traitements pharmacologiques
Classification de l’OMS (1986)
1e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.
Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3
Classification de l’OMS (1997)
Notion de classes thérapeutiques
- Non-opioïde ± co antalgiques
- Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
- Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques
Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :
Paracétamol, salicylés, néfopam*(ACUPAN®)
Palier 2 = Opioïdes faibles
Codéine, Tramadol (TOPALGIC®)
Palier 3 = Opioïdes forts
Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.
60 mg morphine po (= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone po (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC®
Oxycodone PO = 2x morphine PO
(en IV = équianalgésiques)
(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT région centre)
« co antalgiques»
Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.
CORTICOÏDES,
En cas de douleur inflammatoire ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation*
ANTIDÉPRESSEURS
Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène).
Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 03 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.
BIPHOSPHONATES,
En cas de douleurs osseuses métastatiques, agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.
Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire (bilan dentaire avant le traitement).
ANTISPASMODIQUES,
En cas de douleurs abdominales de type spasmodique
(contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).
MYORELAXANTS,
En cas de douleurs musculaires.
Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.
Nouvelle classification des antalgiques
D’après Lussier & Beaulieu,IASP* 2010
Antalgiques anti-nociceptifs
Non-opioïdes (paracétamol, AINS),
Opioïdes
Anti-hyperalgiques
Antagonistes NMDA (kétamine*),
Gabapentine (NEURONTIN®),
Prégabaline (LYRICA®),
Néfopam (ACUPAN®),
NO,
Coxibs[1]
Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants
Antidépresseurs tricycliques
Amitriptyline (LAROXYL®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1e intention)
Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)
Duloxétine (CYMBALTA®)
Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1e intention)
Venlafaxine (EFFEXOR®)
(preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)
Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique
Lidocaïne (anesthésique local), carbamazépine* (TEGRETOL®), capsaïcine
Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants
Tramadol (CONTRAMAL®)
L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée
(AMM pour douleur modérée à intense)
Autres
Principes de prescription des antalgiques
- Choisir un traitement adapté au mécanisme* de la douleur.
- Adapter la puissance à l’intensité (de la douleur).
- Administrer à horaires fixes
(en fonction des habitudes de vie)
+ respect des intervalles. - Posologie suffisante.
- Voie (d’administration) la moins invasive possible
(adaptée à l’état du patient) - Personnaliser la prescription
(respecter les contre-indications + prévenir les effets secondaires) - Ne pas associer 02 antalgiques du même palier
- Réévaluer régulièrement l’efficacité des traitements
- Expliquer* le traitement et les effets indésirables éventuels.
Hors textes :
[1] Inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase COX – 2, théoriquement impliqués dans la réaction inflammatoire,
sans action sur la protection gastrique (relevant de la COX-1),
appelés communément coxibs,
appartiennent à la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).
[2] Douleurs centrales d’origine médullaire
[3] Sur la base de deux études comparatives monocentriques
Webographie :
http://www.medecine.ups-tlse.fr/du_diu/fichiers/sallerin/antalgiques.pdf
https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/opiacees-les-points-essentiels
http://www.doloplus.fr/lechelle-algoplus
Mis à jour Avril 2019
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