antalgiques

Présentation de cette page

Dans cette page sur les antalgiques,
on commencera par reprendre :

  • la définition  de la douleur, (selon l’IASP de 1994) 
  • l’évaluation de son intensité, (échelles d’évaluation)
  • son type  (neurogènes,  ou par excès de nociception) 

avant de parler des antalgiques et de leur classification.

Plan

Figure résumant les types de douleurs ainsi que son évaluation
Diagnostic du type de douleur et de son intensité
Classification des antalgiques selon l'IASP 2010
Nouvelle classification des antalgiques

Douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
ou décrite en termes d’un tel dommage…

(Définition de l’IASP, 1994)

 

Évaluation de la douleur (intensité)

Échelle d'auto évaluation

 EVS

Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :


Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.


ENS

Échelle Numérique Simple


On demande au patient de donner une note de 0 à 10 à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.


EVA

Échelle Visuelle Analogique

⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA

Cette réglette comporte deux faces distinctes :
Une face patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur.
       Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l’autre est notée « douleur maximale imaginable ».
Une face soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10.

Quand son utilisation est comprise par le patient elle donne des mesures fiables et reproductibles
(même si on brouille la mesure et on  fait semblant d’avoir oublié de la noter, le patient redonne exactement la même valeur !).

Échelles comportementales

Les échelles comportementales d’évaluation de la douleur sont utilisée pour évaluer la douleur chez les personnes présentant des troubles de la communication :

(ALGOPLUS / DOLOPLUS / BPS)

ALGOPLUS

= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(quand une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .

DOLOPLUS

= Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale.
Fiche d’observation comportant 10 items
(de 0 à 3 , douleur si ≥ 5 /30).

Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association  doloplus.fr)

BPS (Behavior Pain Scale)

(Aissaoui Y Anesth 2005 nov: 101 (5): 1470-6) Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient gravement malade sous sédation en réanimation ou intubé et ventilé sous sédation.

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient gravement malade sous sédation en réanimation.

On additionne 3 items :
(côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
mouvements des membres supérieurs,
vocalisation de la douleur

un total =
3 ⇔ patient non algique et
12 ⇔ maximum de douleur

(page de téléchargement sur le site de la SFAR)

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient intubé ventilé sous sédation.
On additionne 3 items :
(côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
mouvements des membres supérieurs,
– adaptation au respirateur

un total =
3 ⇔ patient non algique et
12 ⇔ maximum de douleur

(page de téléchargement sur le site de la SFAR)

Diagnostic du type de la douleur

Douleur par excès de nociception

Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique (selon les Paliers de l’O.M.S) qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés)

Questionnaire DN4 :

Comporte 10 items,
On parle de  composante neuropathique  si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)

Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)

C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !

Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux.

Tels que de l’hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),
ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie 
= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore  (simple effleurement, poids des draps) ± hyperpathie  (réponse anormalement intense et prolongée à la stimulation douloureuse)

Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques

 La chirurgie  est la 1e cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur

 

Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
⇒ Névralgie infra-orbitaire

Mastectomie :
(avec curage des ganglions axillaires)
⇒ Névralgie intercosto-brachiale

Thoracotomie :
⇒ Névralgie intercostale T5/T6

 Chirurgie endoscopique du canal carpien :
⇒ Névralgie du médian

Arthroscopie du genou :
⇒ Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
⇒ Névralgie ilioinguinale

Chirurgie prothétique de hanche :
⇒ Cruralgie

pour en savoir plus sur la douleur neurogène,
lire les recommandations de la SFETD  (pdf de 21 pages) ou
accéder à leur site de la
SFETD ou
les télécharger sur le lien)

(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages,
Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques (gabapentine et prégabaline) [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.

Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).

Pour la Prégabaline une dose de 600 mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est  établie)

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A),
Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A).
On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.

L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies (sensation douloureuse déclenchée par un stimulus indolore) mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).

La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.

L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique (plus efficace que chacun des traitements seuls et permet une réduction des posologies de chaque molécule) selon deux études de niveau 1.

Douleurs dysfonctionnelles 

Ce sont des syndromes douloureux chroniques qui ne sont liés ni à des lésions nerveuses ni à un processus inflammatoire clairement identifié.

Seraient liées à une dysfonction des contrôles inhibiteurs descendants.

Comme la fibromyalgie, la glossodynie ou les algodystrophies (syndrome douloureux régional complexe).

Psychogène (= diagnostic d’élimination)


En pratique

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline,  pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.


Voies de la douleur

Représentation schématique des voies de la douleur

voies de la douleur

… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.


Mécanismes d’action des antalgiques

Opiacés

Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
inhibant la transmission nociceptive,
accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.

Périphériques (Non opiacés)

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs (comme la bradykinine, IL-1, IL-6, le TNF-alpha)  endogènes activant les nocicepteurs périphériques (situés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères) , vont diminuer la douleur.

Palier OMS des antalgiques

 Classifications des traitements pharmacologiques

Classification de l’OMS (1986)

C’est la 1e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.

Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3


Classification de l’OMS (1997)

Notion de classes thérapeutiques

  • Non-opioïde ± co antalgiques
  • Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
  • Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques

 

Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :

Paracétamol, salicylés, AINS

 

Palier 2 = Opioïdes faibles

Codéine,
Tramadol (TOPALGIC®) mesure pour limiter  son mésusage publié par l’ANSM le 16/01/2020
la durée maximale de prescription des médicaments antalgiques contenant du tramadol (voie orale)* est réduite de 12 mois à 3 mois, pour limiter leur mésusage ainsi que les risques de dépendance.
Elle sera applicable à compter du 15 avril 2020. Au-delà de 3 mois, la poursuite d’un traitement par tramadol (voie orale) nécessitera une nouvelle ordonnance. 

Palier 3 = Opioïdes forts

Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.


60 mg morphine PO
(= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone PO (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC®

Oxycodone PO = 2 x morphine PO
(en IV =  équianalgésiques)

(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT 
 région centre)

Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.

CORTICOÏDES,

En cas de douleur inflammatoire ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation (mais de préférence pour une durée < 5 jours).

ANTIDÉPRESSEURS

Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène). Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 3 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.

BIPHOSPHONATES,

En cas de douleurs osseuses métastatiques, agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.

Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire (⇒ nécessitent un bilan dentaire avant le traitement).

ANTISPASMODIQUES,

En cas de douleurs abdominales de type spasmodique (contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).

MYORELAXANTS,

En cas de douleurs musculaires.

Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.

 

Nouvelle classification des antalgiques

 D’après Lussier & Beaulieu, IASP  (International Association for the Study of Pain) 2010

Classification des antalgiques selon l'IASP 2010
Nouvelle classification des antalgiques

Antalgiques anti-nociceptifs

Non-opioïdes (paracétamol, AINS), Opioïdes


Anti-hyperalgiques

Antagonistes NMDA kétamine (= anesthésique intraveineux à action rapide), Gabapentine (NEURONTIN®), Prégabaline (LYRICA®), Néfopam (ACUPAN®), NO, Coxibs[1]


Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline (LAROXYL®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte (utilisé en 1e intention)

Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)

Duloxétine (CYMBALTA®) Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte (utilisé en 1e intention)

Venlafaxine (EFFEXOR®) (preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)

Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique

Lidocaïne (anesthésique local),  il existe sous forme d’emplâtre médicamenteux (« patch ») pour application locale (1 fois /jour = application sur 12h au maximum, on doit laisser un intervalle de 12h avant de remettre un autre patch) = commercialisé sous la dénomination VERSATIS® (cf page Vidal) Carbamazépine  (c’est le 1er antiépileptique utilisé dans une douleur neurogène: la névralgie faciale du trijumeau) (TEGRETOL®), capsaïcine


Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Tramadol (CONTRAMAL®) L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée (AMM pour douleur modérée à intense)

Principes du traitement

En cas de douleur aigüe ,
il y a un consensus mondial qui préconise d’utiliser le palier correspondant :

  • pour une  douleur  faible   (1/10 à 3/10), commencer au palier I.
  • pour une douleur modérée (4/10 à 6/10), commencer au palier II.
  • pour une douleur sévère (7/10 à 10/10), commencer au palier III.

Principes des associations d'antalgiques

En cas d’efficacité insuffisante d’un médicament on peut avoir recours à un second médicament pour en potentialiser les effets (synergie d’action) ou pour limiter les effets secondaires d’où la notion d’analgésie multimodale, cela a été surtout étudié pour la morphine mais étendu à d’autres médicaments par la suite.

C’est pour cela que dans les études nous retrouvons la notion d’épargne morphinique ou de réduction des effets secondaires (de la morphine) à type de nausées vomissements et ralentissement du transit.

Associations synergiques ou additives

Non morphiniques & morphiniques

Paracétamol & morphine (+)

N’est plus prescrit dans les chirurgies à douleur modérée à sévère.
(RFE publiées par SFAR en 2008).  

AINS & morphine (très efficace mais …)

Épargne en morphine très importante  + diminution des nausées vomissements postopératoires (NVPO), de la sédation et de la durée de l’iléus postopératoire mais risque de saignement dans certaines chirurgies.

Corticoïdes & morphine (efficace mais …)

Risque infectieux non clairement établis.

Antagonistes des récepteurs NMDA & morphine (bénéfique)

La morphine et la kétamine ont une action synergique démontrée  (l’antagonisation des récepteurs NMDA permet de prévenir les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire).

Clonidine & morphine (+) mais hypotension

Épargne morphinique et diminution de l’hyperalgésie induite par les opiacés. En raison de l’hypotension qui peut être marquée son utilisation en postopératoire n’est pas recommandée.

Néfopam & morphine (controversée)

Tramadol & morphine (intérêt modeste)

La littérature reste très controversée sur le sujet.

Gabapentine & morphine

La gabapentine réduit significativement les scores de douleur postopératoire.
Son administration en dose unique en prémédication est actuellement recommandée en tenant compte de son effet sédatif dose-dépendant.

Prégabaline & morphine (±)

La place de la prégabaline n’est pas encore bien définie.

Lidocaïne (IV) & morphine

La perfusion IV de lidocaïne en périopératoire de chirurgie abdominale permet une épargne morphinique, une diminution des niveaux de douleur, une meilleure reprise du transit et une durée d’hospitalisation plus courte.

Association des analgésiques non morphiniques

Paracétamol & Tramadol ⇒ (synergie)

Paracétamol & néfopam (±)

L’intérêt de cette association utilisée couramment après chirurgie peu douloureuse n’a jamais été étudié dans la littérature (effet anti-hyperalgésique suggéré par une étude expérimentale)

Paracétamol & AINS (bénéfique)

AINS & tramadol (additive ⇒  faible intérêt en clinique)

AINS & néfopam (⇒ synergie +++)

Attention ⚠

Association de plus de 2 antalgiques …

Sétrons et antalgiques (⇒ perte d’efficacité des antalgiques)

Eviter les AINS chez les patients recevant de l’aspirine (risque d’événements cardiovasculaires)

Associations en pratique

  • Kétoprofène (100 mg/2 ml) ;
  • Néfopam (20 mg/ 2 ml) ;
  • Paracétamol (1000 mg/100 ml) ;
  • Tramadol (100 mg/ 2 ml)

sont tous compatibles 2 à 2
(excepté néfopam + tramadol pour laquelle on ne retrouve pas d’études de compatibilité).

Ces produits sont préparés dans 100 ml de SSI seuls ou en association et sont stables 24 h à température ambiante.

Comme le paracétamol est présenté en solution de 100 ml (pour 1000 mg) on peut lui ajouter 1 ampoule de kétoprofène, de néfopam ou de tramadol (liste des produits dont la compatibilité a été testée pour le paracétamol)

Les triples associations dont la compatibilité est documentée :

Paracétamol (1000 mg) + kétoprofène (100 mg) + néfopam (20 mg)
Paracétamol (1000 mg) + kétoprofène (100 mg) + tramadol (100 mg) aussi

Le détail de la liste est disponible en cliquant sur ce texte  

La compatibilité du paracétamol a été testée avec de nombreux produits, en particulier avec :

  • Néfopam: 1 amp de 20 mg/2ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
  • Kétoprofène : 1 amp 100 mg/2ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
  • Tramadol: 1 amp de 100 mg / 2 ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
  • Phloroglucinol 2 amp (40 mg x2) dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 48 h
  • … 

La liste est disponible en cliquant sur ce lien 

En cas de douleur chronique

  • Choisir un traitement adapté au mécanisme (importance de distinguer entre douleur neurogène ou par excès de nociception) de la douleur.
  •  Adapter la puissance à l’intensité (de la douleur).
  • Administrer à horaires fixes
    (en fonction des habitudes de vie)
    + respect des intervalles.
  • Posologie suffisante.
  • Voie (d’administration) la moins invasive possible
    (adaptée à l’état du patient)
  • Personnaliser la prescription
    (respecter les contre-indications + prévenir les effets secondaires)
  • Ne pas associer 2 antalgiques du même palier
  • Réévaluer régulièrement l’efficacité des traitements
  • Expliquer (au patient et à son entourage) le traitement et les effets indésirables éventuels.

Mis à jours : novembre 2023


Hors textes :

[1] Inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase COX – 2, théoriquement impliqués dans la réaction inflammatoire,
sans action sur la protection gastrique (relevant de la COX-1),
appelés communément coxibs,
appartiennent à la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).

[2] Douleurs centrales d’origine médullaire

[3] Sur la base de deux études comparatives monocentriques