antalgiques

Diagnostic du type de la douleur

Douleur par excès de nociception

Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique (selon les Paliers de l’OMS) qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés).

Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)

C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !

Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux 

Hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),
ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie :

= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore  (simple effleurement, poids des draps) ± hyperpathie  (réponse anormalement intense et prolongée à la stimulation douloureuse)

Questionnaire DN4 :

Comporte 10 items,
On parle de  composante neuropathique  si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)

Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques

 Chirurgie  = c’est la 1^e cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur

Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
⇒ Névralgie infra-orbitaire

Mastectomie :
(avec curage des ganglions axillaires)
⇒ Névralgie intercosto-brachiale

Thoracotomie :
⇒ Névralgie intercostale T5/T6

 Chirurgie endoscopique du canal carpien :
⇒ Névralgie du médian

Arthroscopie du genou :
⇒ Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
⇒ Névralgie ilioinguinale

Chirurgie prothétique de hanche :
⇒ Cruralgie

(pour en savoir plus sur la douleur neurogène, lire les recommandations de la SFETD (pdf de 21 pages) ou accéder à leur site de la SFETD ou les télécharger sur le lien)

Traitements de la DN

(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages,
Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques (gabapentine et prégabaline) [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.

Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).

Pour la Prégabaline une dose de 600 mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est  établie)

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A),
Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A).
On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.

L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies (sensation douloureuse déclenchée par un stimulus indolore) mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).

La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.

L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique (plus efficace que chacun des traitements seuls et permet une réduction des posologies de chaque molécule) selon deux études de niveau 1.

Psychogène (= diagnostic d’élimination)

En pratique

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline,  pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.

Voies de la douleur

… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.

Mécanismes d’action des antalgiques

Opiacés

Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
– inhibant la transmission nociceptive,
– accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
– bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.

Périphériques (Non opiacés)

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs (comme la bradykinine, IL-1, IL-6, le TNF-alpha)  endogènes activant les nocicepteurs périphériques (situés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères) , vont diminuer la douleur.