antalgiques

Douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel,
ou décrite en termes d’un tel dommage…

(Définition de l’IASP, 1994)

Évaluation de la douleur (intensité)

Échelle d’auto évaluation

EVS

Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :

Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.

ENS

Échelle Numérique Simple

On demande au patient de donner une note
de 0 à 10 à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.

EVA

Échelle Visuelle Analogique

⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA

Comporte deux faces distinctes :
Une face patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur.
       Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l’autre est notée « douleur maximale imaginable ».
Une face soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10.

Quand son utilisation est comprise par le patient elle donne des mesures fiables et reproductibles  
(même si on brouille la mesure et on  fait semblant d avoir oublié de la noter, le patient redonne exactement la même valeur !).

Échelles comportementales d’évaluation de la douleur 

Utilisée pour évaluer la douleur chez les personnes présentant des troubles de la communication

ALGOPLUS (lien vidéo de formation 1′ 19″)
= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(où une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .

grille d’évaluation + guide d’utilisation  au format pdf (2 p.)  algoplus-fr.

DOLOPLUS (lien vidéo de présentation 1’24 » )

= Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale
Fiche d’observation comportant 10 items
(de 0 à 3 , douleur si ≥ 5 /30).

Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association  doloplus.fr)

Lien de téléchargement du document pdf doloplus-fr

BPS (Behavior Pain Scale)
(Aissaoui Y Anesth 2005 nov: 101 (5): 1470-6)

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient gravement malade sous sédation en réanimation

On additionne 3 items : (côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– vocalisation de la douleur
un total = 3 correspond à un patient non algique et
12 correspond au maximum de douleur

(tableau récupéré du site de la SRLF)

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient intubé ventilé sous sédation (Aissaoui Y Anesth 2005 nov: 101 (5): 1470-6)
On additionne 3 items : (côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– adaptation au respirateur
un total = 3, correspond à un patient non algique et
12 correspond au maximum de douleur

(tableau récupéré du site de la SRLF)

Diagnostic du type de la douleur

Douleur par excès de nociception

Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique (selon les Paliers de l’OMS) qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés).

Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)

C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !

Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux 

Hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),
ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie :

= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore  (simple effleurement, poids des draps) ± hyperpathie  (réponse anormalement intense et prolongée à la stimulation douloureuse)

Questionnaire DN4 :

Comporte 10 items,
On parle de  composante neuropathique  si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)

Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques

 Chirurgie  = c’est la 1^e cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur

Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
⇒ Névralgie infra-orbitaire

Mastectomie :
(avec curage des ganglions axillaires)
⇒ Névralgie intercosto-brachiale

Thoracotomie :
⇒ Névralgie intercostale T5/T6

 Chirurgie endoscopique du canal carpien :
⇒ Névralgie du médian

Arthroscopie du genou :
⇒ Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
⇒ Névralgie ilioinguinale

Chirurgie prothétique de hanche :
⇒ Cruralgie

Traitements de la DN

(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages,
Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques (gabapentine et prégabaline) [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.

Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).

Pour la Prégabaline une dose de 600 mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est  établie)

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A),
Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A).
On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.

L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies (sensation douloureuse déclenchée par un stimulus indolore) mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).

La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.

L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique (plus efficace que chacun des traitements seuls et permet une réduction des posologies de chaque molécule) selon deux études de niveau 1.

Psychogène (= diagnostic d’élimination)

En pratique

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline,  pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.

Voies de la douleur

… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.

Mécanismes d’action des antalgiques

Opiacés

Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
– inhibant la transmission nociceptive,
– accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
– bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.

Périphériques (Non opiacés)

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs (comme la bradykinine, IL-1, IL-6, le TNF-alpha)  endogènes activant les nocicepteurs périphériques (situés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères) , vont diminuer la douleur.

Palier OMS des antalgiques

Classifications des traitements pharmacologiques

Classification de l’OMS (1986)

1^e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.

Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3

Classification de l’OMS (1997)

Notion de classes thérapeutiques

• Non-opioïde ± co antalgiques
• Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
• Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques

Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :

Paracétamol, salicylés, néfopam ( = efficacité comparable à un antalgique du palier 2) (ACUPAN^®)

Palier 2 = Opioïdes faibles

Codéine,
Tramadol (TOPALGIC^®) mesure pour limiter  son mésusage publié par l’ANSM le 16/01/2020
la durée maximale de prescription des médicaments antalgiques contenant du tramadol (voie orale)* est réduite de 12 mois à 3 mois, pour limiter leur mésusage ainsi que les risques de dépendance.
Elle sera applicable à compter du 15 avril 2020. Au-delà de 3 mois, la poursuite d’un traitement par tramadol (voie orale) nécessitera une nouvelle ordonnance. 

Palier 3 = Opioïdes forts

Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.

60 mg morphine po
(= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone po (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC^®

Oxycodone PO = 2 x morphine PO
(en IV =  équianalgésiques)

(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT  région centre)

« co antalgiques»

Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.

CORTICOÏDES,

En cas de douleur inflammatoire
ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation (mais de préférence pour une durée < 5 jours).

ANTIDÉPRESSEURS

Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène).
Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 03 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.

BIPHOSPHONATES,

En cas de douleurs osseuses métastatiques,
agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.

Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire
(⇒ bilan dentaire avant le traitement).

ANTISPASMODIQUES,

En cas de douleurs abdominales de type spasmodique
(contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).

MYORELAXANTS,

En cas de douleurs musculaires.

Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.

Nouvelle classification des antalgiques

D’après Lussier & Beaulieu, IASP  (International Association for the Study of Pain) 2010

Antalgiques anti-nociceptifs

Non-opioïdes (paracétamol, AINS),
Opioïdes

Anti-hyperalgiques

Antagonistes NMDA kétamine (= anesthésique intraveineux à action rapide),
Gabapentine (NEURONTIN^®),
Prégabaline (LYRICA^®),
Néfopam (ACUPAN^®),
NO,
Coxibs[1]

Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline (LAROXYL^®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1^e intention)

Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)

Duloxétine (CYMBALTA^®)
Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte
(utilisé en 1^e intention)

Venlafaxine (EFFEXOR^®)
(preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)

Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique

Lidocaïne (anesthésique local), 
carbamazépine  (c’est le 1^er antiépileptique utilisé dans une douleur neurogène: la névralgie faciale du trijumeau) (TEGRETOL^®),
capsaïcine

Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants

Tramadol (CONTRAMAL^®)
L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée
(AMM pour douleur modérée à intense)

Autres