Constipation et laxatifs

Constipation

La constipation est définie par une fréquence de selles inférieure à trois par semaine mais aussi par des difficultés d’évacuation (de selles dures).

A différentier de l’occlusion intestinale aiguë qui consiste en arrêt des matières et des gaz depuis plus de 3 jours qui peut conduire à une intervention chirurgicale en urgence !

C’est une urgence chirurgicale différée de 4 à 6 h (le temps d’une réhydratation hydro électrolytique).
Différentes mesures médicales doivent êtres tentées (sonde gastrique et sonde rectale, pour surveiller et faciliter l’émission de gaz) + rééquilibration hydro électrolytique : penser à l’iléus paralytique des hypokaliémies !  
Et qu’il peut y avoir des hypokaliémies de contraction (hypovolémie) = situations ou un simple apport hydrique améliore la kaliémie et que l’amélioration de la kaliémie pourrait améliorer le transit !

Et le chirurgien averti. 

L’examen complémentaire habituellement réalisé était l’ASP (abdomen sans préparation) qui montre les fameux niveaux hydro aériques (NHA) centraux plus large que hauts (pour les occlusions du grêle) et plus hauts que large (en tuyaux d’orgue) pour les occlusions coliques.

Actuellement c’est le scanner abdominale injecté qui doit être réalisé car permet de confirmer le diagnostic d’occlusion ; de donner le siège et la nature de l’obstacle et de dépister d’éventuelles complications (ischémie, perforation).

Niveaux hydro aériques d'une occlusion du grêle

Aspect TDM d’une occlusion du grêle
(niveaux hydroaériques : flèches)
(Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Les facteurs souvent évoqués lors d’une constipation sont :

  • les erreurs diététiques (alimentation pauvre en fibre, voir sans résidus : pain blanc, riz, pâtes, yaourts, …) 
  • boisson (hydratation) insuffisantes 
  • immobilisation, sédentarité, manque d’activité physique.

Elle peut aussi être due à des maladies : neurologiques (maladie médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques, endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie) …  ou à des médicaments qui ralentissent le transit (opioïdes, sédatifs, psychotropes) ou à un problème fonctionnel (syndrome de l’intestin irritable).

Après le ralentissement du transit, les anomalies de la défécation peuvent aussi êtres responsables d’une constipation (anomalies du plancher pelvien, dyschésie ano-rectale) dans ces cas la fréquence des selles peut-être normales mais c’est l’exonération qui est pathologique (nécessité d’efforts de poussée, ou extraction manuelle).

La constipation peut être un signal d’alarme si elle est associée à une : une AEG (altération de l’état général), rectorragie ou méléna et amener à pratiquer une coloscopie.

Chez le patient hospitalisé

En hospitalisation on accorde une importance particulière au transit et on entreprend toutes les mesures (hydratation, alimentation, lever précoce …) pour veiller à sa régularité (au moins une selle tous les 3 jours).
On peut avoir recours à des laxatifs per os, à des micro lavements médicamenteux voir à de grands lavements à l’eau tiède parfois associés à des laxatifs par voie rectale.

Laxatifs

Le terme “laxatif” regroupe toutes les substances favorisant la défécation. Le terme est plus volontiers réservé à des médicaments dont la plupart possèdent une action rapide, aboutissant à l’évacuation de selles. Il existe cinq groupes de laxatifs : laxatifs de lest, laxatifs osmotiques, laxatifs lubrifiants, laxatifs stimulants, laxatifs par voie rectale.

Les laxatifs sont des médicaments facilitant l’évacuation des selles. 
Ils peuvent être administrés par voie orale et agir en augmentant leur volume (laxatifs de lest), en les ramollissant (laxatifs osmotiques), en facilitant l’exonération (laxatifs lubrifiants) ou en déclenchant l’exonération (laxatifs stimulants).

Principes communs à l’utilisation des laxatifs

  • Leur effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse.  Ne pas croire qu’une dose est suffisante pour régler le problème.

  • Toujours débuter à une posologie modérée puis augmenter par paliers (après au moins 3 jours).

Il existe des laxatifs dits de contact que l'on peut administrer par voie rectale (suppositoires ou micro-lavements).

Laxatifs de lest

Représentés par 2 types de substances :

  • fibres alimentaires (constituants cellulosiques et ligneux des aliments :  légumes et, enveloppes des grains de céréales) 
  • mucilages = extraits de gommes végétales (sterculia ou karaya) ou de graines (psyllium, ispaghul), boissons +++ car risque de bézoards ou de fécalome.

Les laxatifs de lest peuvent être prescrits chez la femme enceinte. (Accord d’Expert).

Laxatifs osmotiques

Ramollissent les selles par appel d’eau dans la lumière colique, ce qui permet d’augmenter l’hydratation des selles ce qui permet de les évacuer plus facilement. 

Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés, ni absorbés par l’intestin. L’effet laxatif est dose dépendant. 
Peuvent fermenter (peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences).

Lactitol : IMPORTAL 10 g pdre p sol buv en sachet ; Lactulose : DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv en sachet

Les PEG ou macrogol entraînent eux aussi un appel d’eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l’objet de fermentation. Leur effet laxatif est plus élevé que celui du lactulose.
Peut être prescrit chez la femme enceinte (Accord d’Experts). FORLAX 10 g pdre p sol buv en sachet  ou TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv en sachet

Les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont été utilisés comme purgatifs. Ce sont des solutions hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l’absorption d’eau et d’électrolytes au niveau du jéjunum et de l’iléon.
Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque.

Laxatifs lubrifiants

Favorisent l’exonération de selles initialement trop dures. Très utiles en cas de douleur anale (fissure par exemple). Utilisés en cas d’échec des laxatifs de lest ou osmotiques.

Si la dose est trop élevée, il peut survenir un écoulement anal huileux.
Leur utilisation prolongée peut réduire l’absorption des vitamines liposolubles (ADEK).

Paraffine liquide : HUILE DE PARAFFINE sol buv ; LANSOYL gel oral en récipient unidose framboise

  • Difficultés de déglutition
  • Colostomie, Iléostomie
  • Iléus paralytique, Obstruction intestinale, Syndrome sub occlusif
  • Maladie de Crohn, Maladie inflammatoire de l’intestin, Rectocolite hémorragique
  • Perforation gastro-intestinale ou risque de perforation intestinale

Laxatifs stimulants

De la muqueuse recto-sigmoïdienne.
L’effet débute en 12 à 24 heures.

Proposés en 2e intention (si échec des laxatifs de lest et osmotiques) ou si les patients n’ont pas eu de selle pendant plusieurs jours.

Leur origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.) ne doit pas faire banaliser leur utilisation, qui doit être ponctuelle et raisonnée.

Mélanges

= Association de laxatifs de différentes familles (lests, osmotiques, lubrifiants ou stimulants).

Laxatifs de contact

Ce sont des laxatifs administrés par voie rectale. 
Recommandés dans les constipations distales.

Se présentent sous forme de suppositoires ou de dispositifs (lavement) permettant l’administration intra rectale du médicament.

C’est la stimulation de la muqueuse rectale qui déclenche le réflexe d’exonération. (résultat en quelques minutes)

Pour que les lavements soient efficaces, ils doivent êtres correctement administrés  Patient allongé sur le côté gauche (DLG) ou sur le dos (DD) mais surtout pas sur le côté droit (DLD).

Une utilisation prolongée risque d’entraver le réflexe normal d’exonération et de le rendre dépendant de la stimulation.

Lavement rectal

Dans certaines situations on peut avoir recours à un lavement rectal à l’eau tiède (2 litres)  parfois additionné de laxatifs stimulants (NORMACOL®). 

Position du patient pour un lavement rectal

Position du patient pour un lavement rectal
Si le patient ne peut pas être mis sur le côté gauche (laisser en décubitus dorsal)

Poche avec tuyau utilisée pour lavement rectal (il faut lui raccorder à l’extrémité une canule ou à une sonde rectale lubrifiée)

Poche pour lavement rectal

Dispositif d’irrigation transanale qui permet la vidange de la partie terminale du colon. Cette irrigation peut être réalisée par le patient en position assise sur le siège des toilettes 

Traitements spécifiques

Pour les constipations dues aux traitements morphiniques il existe des antagonistes des récepteurs périphériques aux opioïdes :

La méthylnaltrexone (RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj) et le naloxégol (MOVENTIG 12,5 mg cp pellic, et cp 25 mg ) qui agissent au niveau du tractus gastro-intestinal (faible passage de la barrière hématoencéphalique ⇒ ne modifient pas l’efficacité antalgique des opioïdes).

Un risque de perforation gastro-intestinale a été décrit pour la méthylnaltrexone.

Divers

Prucalopride (RESOLOR 1 mg cp pellic)

Agoniste des récepteurs à la sérotonine (récepteurs 5-HT4). Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation chronique chez les femmes pour lesquelles les laxatifs n’ont pas les effets escomptés. 
Son association aux médicaments à risque d’allongement de cet intervalle est proscrite. 

Eau enrichie en magnésium

Une étude (chez la femme) a montré l’efficacité de la consommation d’un litre d’eau minérale sulfatée, calcique et magnésienne (HÉPAR) par rapport à une eau naturelle faible en minéraux.

Mis à jours janvier 2024