Présentation de cette page
Plan
Douleur
Évaluation de la douleur (intensité)
Échelle d'auto évaluation
EVS
Échelle Verbale Simple
Consiste à qualifier l’intensité la douleur simplement :
Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.
ENS
Échelle Numérique Simple
On demande au patient de donner une note de 0 à 10 à sa douleur.
Zéro étant l’absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable.
EVA
Échelle Visuelle Analogique
⇒ Utilisation d’une réglette dite à EVA
Cette réglette comporte deux faces distinctes :
Une face patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur.
Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l’autre est notée « douleur maximale imaginable ».
Une face soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10.
Quand son utilisation est comprise par le patient elle donne des mesures fiables et reproductibles
(même si on brouille la mesure et on fait semblant d’avoir oublié de la noter, le patient redonne exactement la même valeur !).
Échelles comportementales
ALGOPLUS
= échelle d’évaluation comportementale (rapide 5 items) de la douleur aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication
(quand une auto évaluation fiable n’est absolument pas praticable)
La douleur est présente à partir de 2/5 .
DOLOPLUS
Nécessite un apprentissage du personnel soignant.
Conseils d’utilisation (sur le site de l’association doloplus.fr)
BPS (Behavior Pain Scale)
Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient gravement malade sous sédation en réanimation.
On additionne 3 items :
(côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– vocalisation de la douleur
un total =
3 ⇔ patient non algique et
12 ⇔ maximum de douleur
Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez le patient intubé ventilé sous sédation.
On additionne 3 items :
(côtés de 1 à 4)
– expression du visage,
– mouvements des membres supérieurs,
– adaptation au respirateur
un total =
3 ⇔ patient non algique et
12 ⇔ maximum de douleur
Diagnostic du type de la douleur
Douleur par excès de nociception
Dans la pratique courante, toute douleur est assimilée à un excès de nociception
et traitées comme telle avec l’escalade thérapeutique (selon les Paliers de l’O.M.S) qui s’impose mais le diagnostic de douleur neurogène est rarement évoqué dès le début.
(les caractères de la douleur neurogène sont rarement recherchés)
Questionnaire DN4 :
Comporte 10 items,
On parle de composante neuropathique si le nombre de oui ≥ 4/10.
Spécificité 90% sensibilité 83% selon (Bouhassira PAIN 2005)
Douleur Neurogène ou neuropathique (DN)
C’est le parent pauvre en matière de traitement de la douleur, des traitements efficaces existent mais sont rarement utilisés.
Les praticiens sont souvent focalisés sur les traitements de la douleur par excès de nociception !
Les DN sont des douleurs à type de brûlure,
décharge électrique,
fourmillements,
… et souvent associés à des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux.
Tels que de l’hypoesthésie aux différents modes (tact, piqûre, chaud, froid),
ou plus souvent hyperesthésie sous forme d’une allodynie :
= sensation douloureuse déclenchée par un stimulus normalement indolore (simple effleurement, poids des draps) ± hyperpathie (réponse anormalement intense et prolongée à la stimulation douloureuse)
Origines chirurgicales les plus fréquentes des douleurs neuropathiques
La chirurgie est la 1e cause des consultations pour DN dans les centres antidouleur
Chirurgie sinusienne ou fracture malaire :
⇒ Névralgie infra-orbitaire
Mastectomie :
(avec curage des ganglions axillaires)
⇒ Névralgie intercosto-brachiale
Thoracotomie :
⇒ Névralgie intercostale T5/T6
Chirurgie endoscopique du canal carpien :
⇒ Névralgie du médian
Arthroscopie du genou :
⇒ Névralgie patellaire
Cure de hernie inguinale :
⇒ Névralgie ilioinguinale
Chirurgie prothétique de hanche :
⇒ Cruralgie
pour en savoir plus sur la douleur neurogène,
lire les recommandations de la SFETD (pdf de 21 pages) ou
accéder à leur site de la SFETD ou
les télécharger sur le lien)
(d’après « La douleur chronique » de E. BOZZOLO pdf de 68 pages,
Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de NICE)
L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques (gabapentine et prégabaline) [2] est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, et les douleurs post-zostériennes.
Les posologies des tricycliques varient considérablement d’une étude à l’autre (25 – 150 mg/j).
Pour la Prégabaline une dose de 600 mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse
(efficacité dose-dépendante est établie)
Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la douleur continue et paroxystique (grade A),
Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont aussi efficaces sur la douleur continue (grade A).
On a souvent utilisé les antidépresseurs pour les douleurs continues et les antiépileptiques pour les douleurs brèves.
L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur les allodynies (sensation douloureuse déclenchée par un stimulus indolore) mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B).
La gabapentine et la prégabaline auraient[3] la même efficacité que les tricycliques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona.
L’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est synergique (plus efficace que chacun des traitements seuls et permet une réduction des posologies de chaque molécule) selon deux études de niveau 1.
Douleurs dysfonctionnelles
Ce sont des syndromes douloureux chroniques qui ne sont liés ni à des lésions nerveuses ni à un processus inflammatoire clairement identifié.
Seraient liées à une dysfonction des contrôles inhibiteurs descendants.
Comme la fibromyalgie, la glossodynie ou les algodystrophies (syndrome douloureux régional complexe).
Psychogène (= diagnostic d’élimination)
En pratique
En cas de douleur rebelle au traitement antalgique habituel,
penser aux traitements de la douleur neurogène.
Habituellement on prescrit les antiépileptiques tels que Gabapentine et Prégabaline, pour les décharges électriques
et les antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) pour les fourmillements et les hyperesthésies.
Voies de la douleur
voies de la douleur
… plus de détails sur les voies de la douleur sur cet excellent document pdf de 27 p.
Mécanismes d’action des antalgiques
Opiacés
Les opiacés exercent leur effet antalgique central en
– inhibant la transmission nociceptive,
– accroissant les contrôles inhibiteurs descendants et
– bloquant les contrôles facilitateurs ascendants.
Périphériques (Non opiacés)
Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, qui font parti des médiateurs (comme la bradykinine, IL-1, IL-6, le TNF-alpha) endogènes activant les nocicepteurs périphériques (situés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères) , vont diminuer la douleur.
Palier OMS des antalgiques
Classifications des traitements pharmacologiques
Classification de l’OMS (1986)
C’est la 1e classification des antalgiques sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse par excès de nociception.
Apparition de la notion des paliers 1, 2 et 3
Classification de l’OMS (1997)
Notion de classes thérapeutiques
- Non-opioïde ± co antalgiques
- Opioïdes faibles pour douleur faible à modérée ± non-opioïdes ± co antalgiques
- Opioïdes forts pour douleur modérée à sévère ± non-opioïdes ± co antalgiques
Palier 1 = Antalgiques périphériques et AINS :
Paracétamol, salicylés, AINS
Palier 2 = Opioïdes faibles
Codéine,
Tramadol (TOPALGIC®) mesure pour limiter son mésusage publié par l’ANSM le 16/01/2020
la durée maximale de prescription des médicaments antalgiques contenant du tramadol (voie orale)* est réduite de 12 mois à 3 mois, pour limiter leur mésusage ainsi que les risques de dépendance.
Elle sera applicable à compter du 15 avril 2020. Au-delà de 3 mois, la poursuite d’un traitement par tramadol (voie orale) nécessitera une nouvelle ordonnance.
Palier 3 = Opioïdes forts
Morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.
60 mg morphine PO
(= 30 mg s/c = 20 mg iv)
= 30 mg Oxycodone PO (= 20 mg iv/sc)
= 25 µg DUROGÉSIC®
Oxycodone PO = 2 x morphine PO
(en IV = équianalgésiques)
(Un tableau d’équianalgésie plus complet des morphiniques en fonction des voies d’administration
d’après l’OMÉDIT région centre)
Co antalgiques
Appartiennent à différentes familles de médicaments et sont utiles dans certaines situations.
CORTICOÏDES,
En cas de douleur inflammatoire ou si la douleur est aggravée par une compression due à une inflammation (mais de préférence pour une durée < 5 jours).
ANTIDÉPRESSEURS
Parfois constituent le traitement principal de la douleur (douleur neurogène). Il n’est pas rare qu’une dépression survienne après 3 mois d’évolution de la douleur rendant leur usage nécessaire.
BIPHOSPHONATES,
En cas de douleurs osseuses métastatiques, agissent en prévenant (ou ralentissant) la destruction de l’os causée par les métastases.
Utilisés aussi pour les hypercalcémies mais risque d’ostéonécrose des os de la mâchoire (⇒ nécessitent un bilan dentaire avant le traitement).
ANTISPASMODIQUES,
En cas de douleurs abdominales de type spasmodique (contraction involontaire des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie).
MYORELAXANTS,
En cas de douleurs musculaires.
Leur inconvénient principal est d’aggraver la somnolence liée aux autres traitements de la douleur.
Nouvelle classification des antalgiques
D’après Lussier & Beaulieu, IASP (International Association for the Study of Pain) 2010
Antalgiques anti-nociceptifs
Non-opioïdes (paracétamol, AINS), Opioïdes
Anti-hyperalgiques
Antagonistes NMDA kétamine (= anesthésique intraveineux à action rapide), Gabapentine (NEURONTIN®), Prégabaline (LYRICA®), Néfopam (ACUPAN®), NO, Coxibs[1]
Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants
Antidépresseurs tricycliquesAmitriptyline (LAROXYL®) douleur neuropathique périphérique de l’adulte (utilisé en 1e intention)
Inhibiteur spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRS)Duloxétine (CYMBALTA®) Utilisé pour la douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte (utilisé en 1e intention)
Venlafaxine (EFFEXOR®) (preuve d’efficacité dans la polyneuropathie sensitive mais pas d’AMM)
Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériqueLidocaïne (anesthésique local), il existe sous forme d’emplâtre médicamenteux (« patch ») pour application locale (1 fois /jour = application sur 12h au maximum, on doit laisser un intervalle de 12h avant de remettre un autre patch) = commercialisé sous la dénomination VERSATIS® (cf page Vidal) Carbamazépine (c’est le 1er antiépileptique utilisé dans une douleur neurogène: la névralgie faciale du trijumeau) (TEGRETOL®), capsaïcine
Mixte : antalgique anti-nociceptif et modulateur des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants
Tramadol (CONTRAMAL®) L’efficacité dans la polyneuropathie diabétique est prouvée (AMM pour douleur modérée à intense)Principes du traitement
Principes des associations d'antalgiques
En cas d’efficacité insuffisante d’un médicament on peut avoir recours à un second médicament pour en potentialiser les effets (synergie d’action) ou pour limiter les effets secondaires d’où la notion d’analgésie multimodale, cela a été surtout étudié pour la morphine mais étendu à d’autres médicaments par la suite.
C’est pour cela que dans les études nous retrouvons la notion d’épargne morphinique ou de réduction des effets secondaires (de la morphine) à type de nausées vomissements et ralentissement du transit.
Associations synergiques ou additives
Non morphiniques & morphiniques
Paracétamol & morphine (+)
N’est plus prescrit dans les chirurgies à douleur modérée à sévère.
(RFE publiées par SFAR en 2008).
AINS & morphine (très efficace mais …)
Épargne en morphine très importante + diminution des nausées vomissements postopératoires (NVPO), de la sédation et de la durée de l’iléus postopératoire mais risque de saignement dans certaines chirurgies.
Corticoïdes & morphine (efficace mais …)
Risque infectieux non clairement établis.
Antagonistes des récepteurs NMDA & morphine (bénéfique)
La morphine et la kétamine ont une action synergique démontrée (l’antagonisation des récepteurs NMDA permet de prévenir les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire).
Clonidine & morphine (+) mais hypotension
Épargne morphinique et diminution de l’hyperalgésie induite par les opiacés. En raison de l’hypotension qui peut être marquée son utilisation en postopératoire n’est pas recommandée.
Néfopam & morphine (controversée)
Tramadol & morphine (intérêt modeste)
La littérature reste très controversée sur le sujet.
Gabapentine & morphine
La gabapentine réduit significativement les scores de douleur postopératoire.
Son administration en dose unique en prémédication est actuellement recommandée en tenant compte de son effet sédatif dose-dépendant.
Prégabaline & morphine (±)
La place de la prégabaline n’est pas encore bien définie.
Lidocaïne (IV) & morphine
La perfusion IV de lidocaïne en périopératoire de chirurgie abdominale permet une épargne morphinique, une diminution des niveaux de douleur, une meilleure reprise du transit et une durée d’hospitalisation plus courte.
Association des analgésiques non morphiniques
Paracétamol & Tramadol ⇒ (synergie)
Paracétamol & néfopam (±)
L’intérêt de cette association utilisée couramment après chirurgie peu douloureuse n’a jamais été étudié dans la littérature (effet anti-hyperalgésique suggéré par une étude expérimentale)
Paracétamol & AINS (bénéfique)
AINS & tramadol (additive ⇒ faible intérêt en clinique)
AINS & néfopam (⇒ synergie +++)
Attention ⚠
Association de plus de 2 antalgiques …
Sétrons et antalgiques (⇒ perte d’efficacité des antalgiques)
Eviter les AINS chez les patients recevant de l’aspirine (risque d’événements cardiovasculaires)
Associations en pratique
- Kétoprofène (100 mg/2 ml) ;
- Néfopam (20 mg/ 2 ml) ;
- Paracétamol (1000 mg/100 ml) ;
- Tramadol (100 mg/ 2 ml)
sont tous compatibles 2 à 2
(excepté néfopam + tramadol pour laquelle on ne retrouve pas d’études de compatibilité).
Ces produits sont préparés dans 100 ml de SSI seuls ou en association et sont stables 24 h à température ambiante.
Comme le paracétamol est présenté en solution de 100 ml (pour 1000 mg) on peut lui ajouter 1 ampoule de kétoprofène, de néfopam ou de tramadol (liste des produits dont la compatibilité a été testée pour le paracétamol)
Les triples associations dont la compatibilité est documentée :
Paracétamol (1000 mg) + kétoprofène (100 mg) + néfopam (20 mg)
Paracétamol (1000 mg) + kétoprofène (100 mg) + tramadol (100 mg) aussi
Le détail de la liste est disponible en cliquant sur ce texte
La compatibilité du paracétamol a été testée avec de nombreux produits, en particulier avec :
- Néfopam: 1 amp de 20 mg/2ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
- Kétoprofène : 1 amp 100 mg/2ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
- Tramadol: 1 amp de 100 mg / 2 ml dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 24 h
- Phloroglucinol 2 amp (40 mg x2) dans 1 flacon de paracétamol 1000 mg / 100 ml est stable pendant 48 h
- …
En cas de douleur chronique
- Choisir un traitement adapté au mécanisme (importance de distinguer entre douleur neurogène ou par excès de nociception) de la douleur.
- Adapter la puissance à l’intensité (de la douleur).
- Administrer à horaires fixes
(en fonction des habitudes de vie)
+ respect des intervalles. - Posologie suffisante.
- Voie (d’administration) la moins invasive possible
(adaptée à l’état du patient) - Personnaliser la prescription
(respecter les contre-indications + prévenir les effets secondaires) - Ne pas associer 2 antalgiques du même palier
- Réévaluer régulièrement l’efficacité des traitements
- Expliquer (au patient et à son entourage) le traitement et les effets indésirables éventuels.
Mis à jours : novembre 2023
Hors textes :
[1] Inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase COX – 2, théoriquement impliqués dans la réaction inflammatoire,
sans action sur la protection gastrique (relevant de la COX-1),
appelés communément coxibs,
appartiennent à la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).
[2] Douleurs centrales d’origine médullaire
[3] Sur la base de deux études comparatives monocentriques
Webographie :
- http://www.douleurs.org/
- https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/opiacees-les-points-essentiels
- https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/antalgiques-non-opiaces-les-points-essentiels
- http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Soulager-avec-des-medicaments/Co-antalgiques
- http://www.doloplus.fr/lechelle-algoplus
Vous devez être connecté pour poster un commentaire.