Hiérarchie des moyens utilisés pour assister la fonction respiratoire.
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Assistance de la fonction respiratoire
L’assistance de la fonction respiratoire la plus simple consiste en l’administration d’oxygène, ce sont les moyens d’administrer l’oxygène qui sont présentés sur cette page.
2 Notions à retenir
Pour comprendre les défaillances respiratoires et savoir les prendre en charge il faut répondre à la question pourquoi on respire ?
La majorité répondrons : pour avoir de l’oxygène ! (C’est on ne peut plus vrai)
mais rares sont ceux qui rajoutent : et éliminer le CO2 (à prendre en compte dans de nombreuses situations)
L’hypercapnie isolée (non associée à une hypoxie) ne tue pas par contre l’hypoxie ⇒ mort,
c’est pour cela que c’est le traitement de l’hypoxie qui prime
l’hypercapnie peut provoquer la somnolence et une acidose (respiratoire qui est réversible )
Cette acidose peut entraîner des problèmes hémodynamiques (hypotension) et rendre inefficace les catécholamines (adrénaline, noradrénaline dobutamine) employée pour essayer de faire remonter la PA mais pas le décès du patient.
Habituellement on ne doit pas administrer plus de 2 l/min. d’oxygène à un insuffisant respiratoire chronique
Pourquoi ?
à cause du risque de le mettre en acidose hypercapnique
car ses centres respiratoires ne réagissent plus à l’hypercapnie
et sa respiration n’est stimulée que par l’hypoxie!
c’est pour cela que l’oxygène doit être administré avec mesure et les objectifs de SpO2 plus modestes.
Dans un contexte d’hypoxie manifeste (SpO2 < 80% + mauvaise tolérance clinique)
on peut s’affranchir (temporairement) de cette limitation
(mettre l’oxygène d’emblée au maximum : MHC à 15 L/min) jusqu’à retrouver des valeurs raisonnables (90 à 92%) de SpO2.
Garder à l’esprit que pour une personne non insuffisante respiratoire il est éprouvant (voir atroce) de descendre en dessous de 94% de SpO2,
retenez votre souffle en gardant le saturomètre et vous comprendrez ce que les patients peuvent ressentir.
Administration d'oxygène
L’oxygénothérapie est indiquée devant toute détresse respiratoire aiguë.
SpO2 < 90 % ou une PaO2 < 60 mm Hg
sont les seuils habituellement reconnus pour administrer de l’O2
Il n’y a pas de contre-indication à l’oxygénothérapie.
↑ PaCO2
Ce risque est limité par le maintien de la SpO2 entre 90 et 95%,
Ne constitue pas une contre-indication à l’oxygénothérapie,
maîtrisé par le contrôle de la gazométrie artérielle.
Monitoring continu de la SpO2
Gazométrie (30 min à 2 h après début O2),
(si acidose respiratoire => ventilation mécanique).
PaO2 en air > 60 mm Hg ou
SpO2 en air > 90 %
Moyens d'administration de l'oxygène
Limites = 1 – 8 L/min.
FiO2 : 30 à 50 % (plus efficace que les lunettes)
Bien que légèrement invasive
(car il faut introduire une fine sonde dans les fosses nasales, parfois on peut blesser et faire saigner la muqueuse nasale).
elle conserve l’avantage d’enrichir en oxygène l’air inspiré
sans donner au patient la sensation d’étouffer (peu utilisée de nos jours)
(pas de risque d’hypercapnie, comme lors de l’usage des masques dont le débit doit être > 4 L/min pour éviter le phénomène de la ré-inhalation de l’air expiré et par conséquent du CO2 expiré).
FiO2 = Fraction Inspirées en Oxygène
Faible débit : 1 à 5 L/min.
au dessus de 6 L/min n’augmente plus la FiO2
(et la SpO2 du patient ne monte plus)
de plus le patient ressent un inconfort causé par le flux d’air dans les narines.
FiO2 : 24 à 40 % (Fraction inspirée en Oxygène).
Ont l’avantage d’être confortables et généralement bien tolérées par les patients mais sont inefficaces quand le patient garde la bouche ouverte.
- Penser à la sonde nasale d’oxygène dans ces cas vu que le débit d’oxygène est insuffisant pour un masque simple et si le patient enlève les lunettes il est bien possible qu’il enlève le masque qui peut lui donner en plus la sensation d’étouffer.
- ne pas oublier que l’agitation est un signe de gravité lors d’une insuffisance respiratoire ⇒ réevaluer la situation
Limites : 5 – 10 L/min.
FiO2 : 40 à 60 %
Le masque simple est muni d’ouvertures latérales qui permettent l’évacuation du CO2 expiré
mais si le débit d’O2 < 4 L/min.
le risque de ré-inhalation du CO2 expiré demeure.
Mal toléré par les patients hypercapniques
(leur donne la sensation d’étouffer même s’il est plus efficace sur l’oxygénation que les lunettes).
Lors de l’usage des masques le débit doit être > 4 L/min pour éviter le phénomène de la réhinalation de l’air expiré
Ne pas oublier que pour administrer de l’oxygène on a besoin d’un débitmètre spécifique (car il existe aussi des débitmètres pour l’air comprimé, pour le vide et le protoxyde d’azote) qui doit être branché sur une prise murale d’oxygène (généralement les obus d’oxygène ont un débitmètre intégré).
Il existe différents modèles de débitmètre :
- ceux à bille (le débit correspond au milieu de la bille),
- ceux à pointeau (la lecture du débit correspond au sommet du plateau)
- et d’autres plus simples à lire (le débit est affiché sur une fenêtre).
Leurs débits peuvent varier par pas de 0,25 L/min pour les débitmètres de précision ou par palier de 1 L/min, voir plus pour les autres.
Les débitmètres standards arrivent à 15 L/min et ceux du chariot d’urgence ou de certaines réanimations arrivent à 30 L/min.
Mise en pratique
Petit tuto qui montre l’utilisation de dispositifs d’oxygénothérapie chez l’adulte
Ne pas oublier l’humidification, sur ce type de dispositifs, surtout quand les patients sont fragiles sur le plan respiratoire.
Au delà de 6 L/min, il est difficile de rajouter un dispositif d’humidification passif (type AQUAPACK®) à cause des sifflements qui peuvent êtres engendrés par le débit élevé d’oxygène.
Débit = 8 L/min – 15 L/min.
FiO2 : 40 à 90%
(Fraction Inspirées en Oxygène).
Le Masque à Haute Concentration est muni d’un réservoir souple qui permet un enrichissement à presque 90% (cela dépends du débitmètre et de la ventilation minute du patient) en oxygène de l’air inspiré (à brancher sur la source d’O2).
Inconvénients :
Inconfortable, gêne la toux, empêche l’alimentation
A utiliser en 1e intention lors des désaturations
(il sera toujours temps de passer au masque simple ou aux lunettes, une fois le cap de l’urgence dépassé et le diagnostic de l’origine de cette désaturation établi
et de préférence éliminée).
Son utilisation en service permet de se donner le temps de prendre un avis en réanimation.
Dispositif qui trouve sa place entre
l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) et la VNI
(vu qu’il permet de créer une pression positive CPAP sans nécessiter de source d’énergie électrique ou de respirateur)
et utilise des débits d’oxygène ne dépassant pas 30 L/min (6 à 30 l/min)
Son emploi est plutôt rare,
bien qu’il y ait un regain d’intérêt
pour son utilisation,
suite à la crise du COVID-19
Permet d’induire une pression positive constante (CPAP) sur les voies aériennes à l’aide d’un effet de jet, par injection de gaz à haute vitesse, à travers des canaux latéraux défléchis, créant une valve virtuelle.
Ce qui génère une pression positive relative allant de 3 à 10 cm (en fonction du débit d’oxygène) sans risque de barotraumatisme / volotraumatisme ni d’hypoventilation (vu qu’il s’agit d’une valve virtuelle engendrée par les turbulences de l’air ).
Celles nécessitant une augmentation des pressions intra-alvéolaires pour obtenir une normoxie :
- OAP cardiogénique +++
- prévention des atélectasies post-opératoires,
- sevrage de la ventilation artificielle,
- BPCO
- Pneumothorax non drainé, emphysème pulmonaire,
- Hypovolémie, Choc (la CPAP diminue le retour veineux)
- Hypertension intracrânienne,
- troubles de conscience, patient incapable de retirer le dispositif si nécessaire (pour un effort de toux par exemple) ou état d’agitation,
- Douleur thoracique évocatrice d’une souffrance myocardique
Proposée pour l’oxygénothérapie des patients COVID-19
en y ajoutant un filtre HEPA pour prévenir la dissémination des germes, par des praticiens de l’AP-HP, Hôpitaux universitaires Henri Mondor .
Utilisation de la valve de Boussignac
dans le cadre de la COVID-19
Consulter la vidéo suivante
publiée par la l’AP-HP 25/03/2020,
Présentée par le Dr G. CARTEAUX
Oxygénothérapie à Haut Débit (OHD)
Débit = 30 – 60 L/min.
La FiO2 réglable avec précision jusqu’à 100% (sur les respirateurs qui disposent de ce mode et sur OPTIFLOW®).
L’utilisation du score ROX permet d’apprécier le risque d’intubation.
Confortable (pour le patient) +++
(évite la désagréable sensation d’avoir la gorge sèche)
Car dispose d’un système automatique de réchauffement / humidification d’air identique à celui des respirateurs de réa. qui se branche sur la branche inspiratoire des tubulure ø 22 des respirateurs adultes, (les tubulures pédiatriques ont 15 mm de diamètre).
Utilisé en 2e intention
On rencontre le système d’oxygénation à haut débit (OHD) le plus souvent dans les services de réanimation ou d’urgences (mais depuis la crise COVID-19 son utilisation c’est étendu à certains services de médecine qui ont accueilli les patients atteints de COVID-19 mais qui n’étaient pas éligibles à la réanimation).
Certains respirateur de réanimation proposent cette fonctionnalité mais des dispositifs spécifiques existent.
Nous pouvons citer : les OPTIFLOW® et AIRVO2® dont nous présenterons l’utilisation ci-dessous :
OPTIFLOW®
Il est composé d’un mélangeur haut débit (branché directement sur les prises O2 et air, comme un respirateur) duquel sort une tubulure à brancher sur l’humidificateur chauffant
(sur lequel est branché une irrigation d’eau stérile)
et qui est relié au patient par la branche inspiratoire (bleu) du respirateur,
qui elle-même va vers le patient
et est connectée via des lunettes spécifiques
(cf. image canule nasale pour OHD)
Système complet d’oxygénothérapie à fort débit Optiflow®(reproduit avec l’autorisation de Fischer Paykel Health Care)
Pour plus d’info sur l’OHD
consulter la vidéo suivante
publiée par la SFAR 16/10/2020,
+ algorithme de prise en charge des détresses respiratoires)
(présente le modèle MR 850 ou Optiflow de Fisher-Paykel)
AIRVO2®
Nécessite une prise d’oxygène uniquement (prends l’air directement au travers son filtre).
On doit régler :
- le débit d’air (10 à 60 L/min.) sur l’appareil
- la température de l’air insufflé (31° – 34° ou 37°) sur ‘appareil
- et le débit d’oxygène sur un débitmètre connecté à l’appareil (ce qui conditionne la FiO2) (l’appareil en lui même ne fait que monitorer la FiO2 sans pouvoir la modifier directement).
Le réglage de la FiO2 s’effectue en réglant le débit d’oxygène sur le débitmètre d’oxygène, la FiO2 est seulement monitorée sur cet appareil
Exemple
Pour obtenir une FiO2 = 100% pour un débit de 60 L/min il faut régler 60 L/min d’oxygène
(si on met plus l’appareil se met en alarme,
il faut baisser le débit à 59 L/min pour faire disparaître cette alarme)
De même pour obtenir une FiO2 à 100%
pour un débit de 30 L/min, il faut régler le débit d’oxygène à 30 L/min
(et si l’alarme O2 trop haut retentît, il suffit de baisser l’oxygène d’un litre pour l’annuler)
Sur le site du fabriquant nous retrouvons un simulateur basique qui permet de se familiariser avec le réglage de se dispositif (lien vers vidéo de l’application qui montre les réglages de base)
Pour le montage, et le réglage consulter cette vidéo
(utilisation du model AIRVO2 réalisé par la SFAR novembre 2020)
En réalité les valeurs peuvent varier en fonction de nombreux paramètres notamment la FiO2 de l’air de la chambre du patient qui peut devenir > 21% à cause de la quantité d’oxygène rejetée par le dispositif car 10 h à 60 L/min à 100% de FiO2 = 36 000 Litres (= 36 m3 ) > 30 m3 = volume d’une pièce de 3 x4 et 2,5 m de hauteur de plafond.
Étapes de la désinfection :
(à effectuer entre chaque patient ou après 14 jours)
- Nettoyage extérieur
- Nettoyage des conduits d’air (haut et bas) ne pas nettoyer l’orifice comportant le clapet
- Branchement tuyau de désinfection
- Mise en route de la procédure.
Il est possible de consulter les vidéo du fabricant (Fischer-Paykel®) sur cette page
Qui comporte des vidéos sur :
Introduction au système
Configuration
Utilisation
Reconditionnement
Pour s’entraîner à mettre en route et à régler l’AIRVO2 il existe une application à télécharger pour smartphone
Icone de l’application dans le store
Screenshot de l’application
Liens de téléchargement
Il s’agit d’un petit simulateur simple à utiliser
(lien petite vidéo simulateur)
et pour PC sous Windows
Vidéo du simulateur AIRVO2
Le timing correspond approximativement au temps de démarrage du dispositif
Pour en savoir plus sur l'utilisation de l'oxygénothérapie à haut débit
Sur cette figure on se rend compte que c’est lorsque le débit des gaz administrés est très supérieur au débit inspiratoire que l’on peut maîtriser la FiO2 administrée au patient
(d’où l’intérêt de l’oxygénothérapie à haut débit)
Quand le débit d’air délivré >> débit inspiratoire,
la FiO2 inspirée par le patient est celle délivrée par le dispositif
Mais quand le débit délivré < débit inspiratoire du patient
la différence est prise dans l’air ambiant (ce qui abaisse la FiO2)
Pour avoir une idée de la FiO2 inspirée par le patient
on doit prendre en compte le débit inspiratoire du patient
(Ici on considère 40 L/min)
Ex : pour un débit de 4 L/min aux lunettes on a :
40 L/min – 4 L/min = 36 L/min air ambiant à 21% d’O2
soit 36 x 21% + 4 = 7.56 + 4 = 11.56 L d’O2/40 L
ce qui fait une FiO2 = 0.289
soit un enrichissement de 7 – 8% de la FiO2
Ce qui est tout de même discret mais parfois suffisant
Ex : pour un débit de 10 L/min au masque
40 L/min – 10 L/min = 30 L/min air ambiant à 21% d’O2
soit 30 x 21% + 10 = 16.3 / 40
Ce qui fait une FiO2 = 0.40
soit un enrichissement de + 19 – 20% de la FiO2
Il n’y a que quand le débit des gaz administrés >> débit de pointe du patient que l’on maîtrise la FiO2
Score ROX
Formule de calcul
Score ROX = (SpO2/FiO2) / FR
Pour calculer le score ROX il suffit d’entrer les valeurs du patient
Valeur prédictive
- En dessous de 2,85 il faut envisager l’intubation (sauf si LATA)
- Entre 2.85 et 3.85 HAUT risque d’intubation ⇒ surveillance en réa ou USC
- Entre 3.85 et 4.88 = risque d’intubation ⇒ surveillance rapprochée
- Au dessus de 4.88 le risque d’intubation est faible
Pour plus d’infos consulter l’article : An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high flow therapy
Mis à jour : Août 2023
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