Le choc cardiogénique est défini par l’incapacité de la pompe cardiaque à générer un débit sanguin suffisant pour permettre aux organes de subvenir à leurs besoins métaboliques.
C’est la forme la plus grave de l’insuffisance cardiaque aiguë et comme tous les états de choc, l’évolution naturelle sans traitement est le décès, par défaillance multiviscérale.
Le diagnostic et la prise en charge du choc cardiogénique sont complexes et nécessitent des équipes spécialisées. Cependant, il est essentiel pour tout professionnel de santé de savoir l’identifier pour initier les premières mesures et de solliciter l’intervention d’un réanimateur.
- Diagnostic de choc cardiogénique
- Quelles mesures à prendre sans délais
- Quel est le raisonnement étiologique
- Examens à demander en urgence
Diagnostic de choc cardiogénique
Le diagnostic repose sur l’identification d’une triade symptomatique :
Hypotension artérielle : Pression artérielle basse (en faveur d’un bas débit cardiaque).
Signes d’hypoperfusion périphérique : peau froide, marbrée, altération de l’état de conscience à type de confusion et oligurie.
Signes d’insuffisance cardiaque congestive principalement d’origine ventriculaire gauche = OAP (dyspnée, orthopnée, expectoration mousseuse rose saumonée, râles crépitants (d’abord aux bases puis remontant vers les sommets) ± signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, douleur de l’hypochondre doit, œdèmes des membres inférieurs).
Quelles mesures prendre sans délai ?
Surveillance intensive : Mise en place d’un monitoring pour suivre la pression artérielle, la saturation en oxygène (SpO2) et le rythme cardiaque en temps réel.
Voies d’abord vasculaires : L’accès vasculaire est crucial pour l’administration rapide de médicaments.
Support ventilatoire : Administration d’oxygène pour maintenir une SpO2 au-dessus de 94 %. Une ventilation mécanique peut être indiquée (la VNI est contre-indiquée en cas d’hypotension, car fait baisser le retour veineux ce qui aggrave l’hypotension).
Le furosémide est aussi contre-indiqué car effet vasodilatateur (il est indiqué est très efficace dans les OAP avec PA élevées).
Appel d’un réanimateur pour prise en charge immédiate.
Remplissage vasculaire prudent si signes droits exclusifs (ce qui oriente vers une embolie pulmonaire ou une péricardite) mais à éviter en cas de signes d’œdème pulmonaire.
L’appel d’un cardiologue pour aider à l’interprétation du bilan étiologique, réalisation de l’échocardiographie et éventuellement prise en charge interventionnelle (revascularisation en cas de syndrome coronaire aigu) est nécessaire lors de la prise en charge.
Administration de catécholamines au PSE : Dobutamine pour soutenir le cœur, et noradrénaline si l’hypotension persiste.
Assistance circulatoire : La possibilité d’une ECMO est discutée si l’état ne s’améliore pas.
Quel est le raisonnement étiologique ?
Les principales causes du choc cardiogénique doivent êtres connues pour les rechercher et traiter efficacement :
Ce type de choc cardiogénique survient quand le cœur ne peut plus bien se contracter, pour différentes raisons comme :
- Un infarctus
- Une inflammation du muscle cardiaque (myocardite)
- Une insuffisance cardiaque chronique
- Certains médicaments cardiotropes (bétabloquants, inhibiteurs calciques, ou à effet stabilisant de membrane)
Dans tous ces cas, la capacité du cœur à pomper le sang est gravement réduite.
Le système électrique du cœur est essentiel pour maintenir un bon débit cardiaque (Qc = volume de sang que le cœur pompe par minute). Si le cœur bat trop lentement (bradycardie) ou trop vite (tachycardie), cela peut réduire ce débit.
Quand la fréquence cardiaque est trop basse , comme dans le cas d’un bloc auriculo-ventriculaire complet (BAV 3e degré), cela peut faire chuter le débit cardiaque (car Qc = VES x FC), surtout si le ventricule gauche est déjà affaibli (⇒ VES ↓), ce qui augmente le risque de choc.
À l’inverse, si le cœur bat trop vite (plus de 150 battements par minute), il n’a pas le temps de se remplir correctement, ce qui réduit la quantité de sang éjecté (VES ↓↓↓). Les TSV comme la fibrillation atriale, le flutter atrial ou les tachycardies ventriculaires peuvent aussi provoquer un choc.
Qc = débit cardiaque, VES = volume d’éjection systolique, TSV = tachycardie supraventriculaire
Les valves cardiaques sont cruciales pour assurer une bonne circulation du sang. Si elles ne fonctionnent pas correctement, cela peut réduire fortement le débit cardiaque et provoquer un choc.
Les endocardites (infections des valves) sont une cause fréquente de dysfonctionnement aigu des valves, pouvant entraîner leur destruction ou la rupture des cordages qui les soutiennent.
Une insuffisance mitrale aiguë peut survenir après un infarctus, soit par la dysfonction ou la rupture d’un pilier ischémique. Cela réduit le débit cardiaque et se manifeste souvent par un souffle cardiaque, confirmé par une échocardiographie.
Les patients porteurs de prothèses valvulaires peuvent aussi faire un choc si la prothèse se déplace, se bouche (thrombose) dans les cas de prothèses mécaniques ou se dégrade (= dégénérescence pour les bioprothèses). L’échocardiographie transthoracique est essentielle pour évaluer ces complications, et toute dysfonction doit être considérée chez un patient en choc cardiogénique avec une valve prothétique.
Ce type de choc est dû à une obstruction ou à une compression qui empêche le cœur de se remplir ou de pomper correctement le sang, touchant surtout le côté droit du cœur. Les deux situations où cela se produit sont :
Embolie pulmonaire : Un caillot bloque les artères pulmonaires, ce qui entraîne une insuffisance du cœur droit à pousser le sang vers les poumons. Cela provoque des symptômes comme une pression élevée dans l’oreillette droite et les veines caves, associés à un état de choc.
Compressions externes : Le ventricule droit est sensible aux pressions venant de l’extérieur, comme un épanchement de liquide autour du cœur (péricardite) ou, dans les cas graves, une tamponnade cardiaque. Cela empêche le ventricule de se remplir correctement, réduisant le volume de sang éjecté.
Ces compressions peuvent être causées par des infections, des cancers ou des traumatismes, et se manifestent par des douleurs thoraciques et des signes d’insuffisance cardiaque droite, confirmés par une échocardiographie. Un pneumothorax compressif (air dans la cavité thoracique) peut aussi comprimer le ventricule droit.
Examens à demander en urgence
Permet une évaluation rapide des troubles cardiaques pouvant être à l’origine du choc, comme les syndromes coronariens aigus ou les arythmies.
Examen clé pour évaluer la fonction cardiaque en mesurant le débit et en identifiant les anomalies structurelles ou fonctionnelles responsables du choc.
Ionogramme sanguin, lactates pour évaluer l’oxygénation tissulaire, et des paramètres rénaux et hépatiques pour identifier l’impact sur d’autres organes.
Utile pour confirmer des signes tels que l’œdème pulmonaire et pour identifier une cardiomégalie ou un pneumothorax compressif.
Mis à jour : Mars 2025