Embolie pulmonaire

Introduction

Définition : L’embolie pulmonaire (EP) est une obstruction aiguë totale ou partielle d’une ou plusieurs artères pulmonaires, le plus souvent par un thrombus veineux provenant des membres inférieurs (thrombose veineuse profonde, TVP). 

Gravité corrélée à l’obstruction artérielle et son impact sur le cœur droit 
Incidence : 70 pour 100 000 par an, environ 5% des EP sont graves

La thrombose résulte classiquement de l’interaction entre l’hypercoagulabilité du sang, la stase et les lésions de la paroi vasculaire (= triade de Virchow).

Si on veut être plus précis on peut dire que :

  • la thrombose veineuse est plutôt associée à la stase et l’hypercoagulabilité et
  • l’athérothrombose est plutôt associée à l’hyperactivité plaquettaire et aux lésions endothéliales

Physiopathologie

Origine du thrombus

  • 90 % des cas proviennent d’une TVP des membres inférieurs.
  • Autres causes : thrombose veineuse pelvienne, cathéters veineux centraux.

Conséquences hémodynamiques

  • Augmentation de la postcharge du VD ⇒ dilatation + dysfonction VD
  • Hypoxémie : due à un déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q) et à un shunt droit-gauche.
  • Choc cardiogénique : en cas d’obstruction massive (> 50 % du lit vasculaire pulmonaire).

Facteurs de risque 
Immobilisation, chirurgie récente, cancer, troubles de la coagulation, grossesse, contraceptifs oraux.

Diagnostic

Signes cliniques

  • dyspnée aiguë 
  • douleur thoracique (de type pleural)
  • tachycardie, syncope, hémoptysie (rare)

Signes de gravité

  • hypotension, choc, arrêt cardiorespiratoire
  • signes de défaillance cardiaque droite : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire

Scores clinque de probabilité

Le score permettant d’estimer la probabilité clinique d’une EP est obtenu en additionnant les points correspondants à chaque variable et permet de ressortir 3 tranches : 

  • probabilité faible (score ≤ 3) 
  • probabilité intermédiaire (4 ≤ score ≤ 10)
  • probabilité FORTE ⇒ score ≥ 11)

(total de points = 25)

Version originale (3 niveaux) : 
Basse probabilité : 0-1 point 
Probabilité intermédiaire : 2-6 points 
Haute probabilité : ≥7 points

Version simplifiée (2 niveaux) : 
EP improbable : 0-4 points 
EP probable : ≥5 points

Ce qui est reproché à ce score c’est qu’il prends en considération le raisonnement clinique qui pourrait être subjectif et variable d’un clinicien à un autre.

Examens complémentaires

Gazométrie artérielle 
Hypoxémie, hypocapnie, alcalose respiratoire.

Dosage des D-dimères utile en cas de faible probabilité clinique (valeur prédictive négative élevée).
le seuil  doit être ajusté à l’âge : âge × 10 µg/L  après 50 ans).

Autres marqueurs biologiques

  • Troponine = reflet de la souffrance cardiaque, pronostic péjoratif si positive
  • BNP/NT-proBNP = évaluation de la surcharge droite, corrélée avec la gravité

Signes indirects : S1Q3T3, bloc de branche droit, onde T négative en V1-V4.

Radiographie thoracique

 Souvent normale ou montrant des signes indirects (atélectasie, épanchement pleural). Souvent normale, mais peut montrer un foyer de Hampton, un épanchement pleural ou une atélectasie.

Échocardiographie transthoracique (ETT)

  – Dilatation du ventricule droit, dysfonction VD, signe de McConnell (akinésie de la paroi libre du VD avec apex conservé). Recherche de signes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) aiguë.

Angio-scanner thoracique

 Examen de référence pour confirmer le diagnostic (défaut de remplissage d’une artère pulmonaire).

Scintigraphie pulmonaire
Alternative si contre-indication au scanner.

Échographie Doppler des membres inférieurs

  Recherche d’une TVP associée.

Quand suspecter une EP à haut risque ?

Présentations cliniques principales

État de choc cardiogénique

L’obstruction artérielle ⇒ dysfonction ventriculaire, reflet de l’obstruction artérielle pulmonaire par les thrombus ⇒ ↑ brutale de la postcharge du VD + dysfonction ventriculaire droite puis gauche ; pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.

Insuffisance respiratoire aiguë : (fréquent)

Qui se présente sous forme d’une détresse respiratoire aiguë contrastant avec la normalité de l’auscultation pulmonaire et des examens complémentaires respiratoires (Rx ; Gazo). 
Même si l’hypoxémie est constante elle est souvent facilement réversible sous oxygène (car conséquence d’un espace mort anatomique).

Facteurs de risque à rechercher

  • Chirurgie récente (< 3 mois)
  • Cancer en cours de traitement
  • Antécédents thromboemboliques
  • grossesse et post-partum précoce (6 semaines) ;
  • Troubles de l’hémostase constitutionnels : déficit en ATIII, protéines C et S, facteur V ;
  • Contraception œstroprogestative
  • Âge > 65 ans

Signes de gravité

Signes d'EP à haut risque de mortalité (> 25%)

  • marbrures des genoux ; froideur des extrémités; TRC allongé ;
  • diurèse effondrée < 0,5 ml/kg/h ;
  • PAS < 90 mmHg ou : ↓PAS > 40 mmHg sans autre cause (rythmique, hypovolémique, septique) ;

Autres signes cliniques de gravité :

– signes de dysfonction ventriculaire droite :
– turgescence jugulaire ;
– tachycardie > 110 bpm (score de PESI);
– désaturation SpO2 < 90 % ;
– terrain : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire.

Scores de gravité :

Dans le cas d’un patient diagnostiqué avec une embolie pulmonaire, les scores de gravité (PESI / sPESI) sont utilisés pour déterminer si le patient peut bénéficier d’une prise en charge ambulatoire. 

 

L’indice de gravité de l’embolie pulmonaire (PESI) est un outil de stratification des risques. Son but est d’identifier les patients (ne présentant pas de signe de gravités immédiats) à faible risque dans l’optique du traitement ambulatoire de l’EP.

  • Les patients présentant une insuffisance rénale  ou des comorbidités sévères ont été exclu des études de validation par conséquent ce score ne peut être utilisé dans ces situations.  
  • Le score PESI détermine le risque de mortalité et la gravité des complications.
  • Il est destinée à aider à la prise de décision mais le jugement clinique doit toujours primer.

Classe I (très faible risque = 0%) : score ≤ 65.
Classe II (faible risque = 1,2%) : 66 ≤ score ≤ 85.
Classe III (intermédiaire = 1,2%) : 86 ≤ score ≤105.
Classe IV (risque élevé = 6,1%) : 106 ≤ score ≤ 125.
Classe V (risque très élevé = 7,5%) : score > 125

(→ pour plus d’infos)

La version simplifié du score PESI permet d’apprécier rapidement si le patient diagnostiqué avec une embolie pulmonaire, est à faible risque de complications (score = 0 ⇒ risque de mortalité est de 1,1 %) et peut par conséquent être pris en charge  en ambulatoire. 

8,9 % de risque de décès dans le groupe à risque « élevé » (> 0 point)

 

Stratégie diagnostic

Chez un patient en état de choc

  • Angioscanner thoracique
  • Échographie cardiaque

Chez un patient sans signe de choc

  • Évaluation de la probabilité clinique
  • Dosage des D-dimères
  • Examens complémentaires (angioscanner, scintigraphie)

Principes du traitement

Traitement symptomatique

  • Gestion de l’hypoxémie
  • Maintien hémodynamique stable

Traitement spécifique

  • Anticoagulation efficace / thrombolyse 
  • Prévention de l’extension du thrombus

Oxygénothérapie 

Objectif : SpO₂ > 90 %.

Si insuffisance respiratoire aiguë ventilation non invasive (VNI) ou intubation et Ventilation mécanique (mais éviter les pressions positives élevées car risque de défaillance du VD).

Soutien hémodynamique

  • Noradrénaline : en cas de choc (dose initiale 0,1-0,5 µg/kg/min).
  • Dobutamine : si dysfonction VD sévère (dose initiale 2-20 µg/kg/min).
  • Remplissage vasculaire prudent, car risque d’aggravation de la dilatation du VD.

Héparine non fractionnée (HNF)

Généralement réservée aux patients avec insuffisance rénale ou instables sur le plan hémodynamique.
Bolus de 80 UI/kg, puis perfusion de 18 UI/kg/h pour maintenir une héparinémie entre 0,3 et 0,7 UI/ml. L’héparinémie doit être monitorée 4 à 6 heures après le début de la perfusion (et après chaque changement de vitesse). 
On retrouve des posologies de 50 à 100 UI/kg en bolus puis 18 à 20 UI/kg/h 


L’HNF est utilisable même quand la clearance créatinine < 30 ml/min (ce qui n’est pas le cas des HBPM) et introduire les AVK au plus tôt (J1 à J3).

Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) 

En 1e intention dans les EP à risque intermédiaire élevé

Tinzaparine (INNOHEP®) 175 UI anti-Xa/kg administrées par voie sous-cutanée une fois par jour pendant au moins 6 jours et jusqu’à ce qu’une anticoagulation orale adéquate soit établie.
(§ Base Données Publique des Médicaments)

Énoxaparine
1 mg/kg 2x/jour en cas d’EP massive avec risque hémorragique élevé (demi-vie courte, réversible) sinon 1,5 mg/kg 1x/jour. 
= Alternative à l’HNF en cas d’EP non massive.

Anticoagulants oraux directs (AOD)
En 1e intention pour les EP à faible risque  ou  les EP à risque intermédiaire élevé après stabilisation hémodynamique.

Rivaroxaban (XARELTO®)
Phase aiguë : 15 mg 2x/jour (3 semaines), puis : 20 mg 1x/jour

Apixaban (ÉLIQUIS®)
Phase aiguë : 10 mg 2x/jour (7 jours), puis : 5 mg 2x/jour

Dabigatran (PRADAXA®) (non remboursé en France)
150 mg 2x/jour
ou 110 mg 2x/jour (>80 ans, avec vérapamil).

Thrombolyse systémique 
Les protocoles de thrombolyse pour l’embolie pulmonaire (EP) impliquent principalement l’utilisation de l’altéplase (rt-PA) en cas d’EP massive avec instabilité hémodynamique (choc cardiogénique ou hypotension persistante).

Altéplase (ACTILYSE®) 
Dose totale : 100 mg ou 1,5 mg/kg pour les patients de moins de 65 kg

– Protocole sans bolus (préférable) : dose totale en perfusion sur 2 heures 
– Protocole avec bolus : 10 mg en bolus IV sur 1-2 minutes, puis le reste en perfusion sur 2 heures.

Contre-indications majeures :

  • Hémorragie active ou récente / Chirurgie majeure récente / AVC récent
  • HTA non contrôlée
  • Grossesse
  • Thrombopénie < 100 000/mm3 / Taux de prothrombine < 50%

→ accéder à la fiche de l’ACTILYSE® sur la BDPM

Thrombolyse in situ (en cas de contre-indication à la thrombolyse systémique). 

Thrombectomie chirurgicale ou par cathéter : En cas de contre-indication à la thrombolyse ou d’échec de celle-ci.

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran

Préférés aux antivitamines K (AVK) pour leur simplicité d’utilisation.

Durée du traitement 
– 3 à 6 mois en cas de facteur déclenchant transitoire. 
– Prolongé ou indéfini en cas de cancer, récidive ou thrombophilie.

Traitements selon la gravité

Objectif : Restaurer rapidement la circulation pulmonaire et stabiliser l’hémodynamique.

Traitement d’urgence

  • Oxygénothérapie : masque à haute concentration (FiO₂ élevée).
  • Expansion volémique modérée : 500 ml de NaCl 0,9 % si hypotension.
  • Vasopresseurs (Noradrénaline) : si PAS < 90 mmHg malgré remplissage.
    0,1 – 0,5 µg/kg/min (consulter le calculateur pour catécholamines) la concentration habituelle dans ce cas est de 8 mg/48 ml

Traitement spécifique

  • Anticoagulation immédiate :
    • Héparine non fractionnée (HNF) IVSE (bolus 50 UI/kg puis perfusion 20 UI/kg/h, ajustée selon activité anti-Xa).
    • Surveillance stricte de l’héparinémie.
  • Thrombolyse systémique (si absence de contre-indications) :
    • Altéplase (tPA) 100 mg en 2h ou bolus rapide si arrêt cardiaque.
    • Contre-indications : AVC récent, saignement actif, chirurgie majeure récente.
  • Embolectomie chirurgicale ou thrombectomie percutanée :
    • Indiquée si échec ou contre-indication à la thrombolyse.
  • Anticoagulation curative immédiate :
    • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) SC ou Fondaparinux (si insuffisance rénale légère).
  • Surveillance en soins intensifs :
    • Biomarqueurs cardiaques (BNP, Troponine) et échographie pour stratifier le risque.
  • Thrombolyse à discuter si aggravation clinique rapide.

Prise en charge ambulatoire possible

  • Critères d’hospitalisation courte ou ambulatoire :
    • Score PESI simplifié = 0.
    • Absence d’hypoxémie sévère ou de comorbidités majeures.
  • Traitement anticoagulant :
    • AOD (Apixaban, Rivaroxaban ou Dabigatran) en première intention.
    • HBPM avec relais AVK (Warfarine) si contre-indication aux AOD.
    • Durée : 3 à 6 mois si facteur de risque transitoire, prolongée si cause persistante.

→ pour plus d’infos : guide du bon usage des anticoagulants (OMEDIT Normandie 2022) 

Rappels

L’héparinothérapie « préventive » correspond à une activité anti-Xa entre 0,1 et 0,3 UI/l, elle est indiquée pour la thromboprophylaxie de la maladie veineuse thromboembolique (MTEV).

L’héparinothérapie « curative » correspond à une activité anti-Xa entre 0,4 et 1 UI/l elle est indiquée pour 

⇒ traitement curatif de la MTEV et du syndrome coronarien aigu et 
⇒ traitement préventif de la thrombose artérielle chez les patients en FA ou chez les porteurs de valves cardiaques mécaniques.

L’anticoagulation systémique injectable est aussi proposée pour les CEC (circulations extracorporelles)

  1. Saignement actif cliniquement significatif
  2. Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant / Syndrome des antiphospholipides (SAPL) triple positif / Maladie hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif / Maladie hépatique Child-Pugh C
  3. Lésion ou affection à risque significatif de saignement majeur, notamment :

    • Ulcération gastro-intestinale récente ou active

    • Néoplasies malignes à haut risque de saignement

    • Lésion cérébrale ou spinale récente / Chirurgie cérébrale, spinale ou ophtalmologique récente / Hémorragie intracrânienne récente / anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures

    • Varices œsophagiennes connues ou suspectées / Malformations artérioveineuses / Anévrismes vasculaires

  4. Valve cardiaque mécanique / Sténose mitrale rhumatismale modérée à sévère. 

  5. HTA sévères non contrôlées.

  6. Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 15-30 mL/min selon l’AOD)

  7. Grossesse et allaitement

  1. Âge avancé (> 75-80 ans)

  2. Faible poids corporel (< 50-60 kg)

  3. Insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30-50 mL/min)

  4. Utilisation concomitante de certains médicaments interagissant avec les AOD

  5. Antécédents de saignements gastro-intestinaux

 

Contre-indications ABSOLUES à la thrombolyse

  • Hémorragie intracrânienne (à tout moment) ou accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique.

  • Chirurgie/traumatisme majeur récent (< 3 semaines), y compris chirurgie intracrânienne/médullaire (< 6 mois).

  • Traumatisme crânien récent (< 3 mois).

  • Hémorragie gastro-intestinale (< 1 mois).

  • Biopsie d’organe non compressible (foie, rein) < 15 jours.

  • Tumeur intracrânienne, malformation vasculaire (anévrisme, malformation artério-veineuse).

  • AVC ischémique récent (< 3 à 6 mois selon les protocoles).

 
  • Thrombopénie < 100 000/mm³.
  • Troubles sévères de la coagulation (INR > 2 sous anticoagulants).
 

  • Hypertension artérielle sévère non contrôlée (> 180/110 mmHg malgré traitement).

  • Dissection aortique, péricardite.

  • Grossesse ou post-partum (< 1 semaine).

Contre-indications RELATIVES à la thrombolyse

  • Ulcère gastroduodénal évolutif.

  • Rétinopathie hémorragique (ex. diabétique).

  • Ponction vasculaire non compressible (ex. veine sous-clavière).

 

  • AVC ischémique entre 3 et 6 mois.

  • Traumatisme modéré ou chirurgie mineure (< 4 semaines).

  • Traitement anticoagulant en cours (héparine, AVK, AOD).

 

  • Insuffisance hépatique ou rénale sévère.

  • Endocardite infectieuse.

  • Pancréatite aiguë.

 

  • Âge avancé (risque accru d’hémorragie intracrânienne).

Situations particulières / terrains

Évaluer le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation. En cas de saignement majeur, envisager un filtre cave temporaire.

 

Le traitement d’une TIH impose l’arrêt de l’héparine incriminée et la prescription d’un anticoagulant alternatif à dose curative. Les AVK ne doivent pas être prescrits si plaquettes < 150 G/L en raison d’un risque élevé de thromboses (gangrène veineuse possible).

Apparentés aux héparines (si TIH)

Fondaparinux (ARIXTRA®) = Inhibiteur sélectif du facteur Xa, sans réactivité croisée avec les anticorps anti-PF4/héparine.

Posologie : Dose : 5 mg (si poids < 50 kg), 7,5 mg (si poids 50-100 kg), ou 10 mg (si poids > 100 kg) en injection sous-cutanée une fois par jour. Elimination rénale 
Durée : 5 à 14 jours, en fonction de l’évolution clinique.

Indications thérapeutiques  
Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës et des embolies pulmonaires (EP) aiguës de l’adulte, à l’exclusion des patients hémodynamiquement instables ou des patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire. (Cliquez sur ce lien pour plus d’infos)

Danaparoïde (ORGARAN®) = Anticoagulant de bas poids moléculaire dérivé de l’héparine, mais avec une faible réactivité croisée avec les anticorps anti-PF4/héparine.  Inhibiteur indirect du facteur Xa et Iia. Administration en s/c et en iv

Surveillance : Le dosage est ajusté en fonction de l’activité anti-Xa (cible : 0,5-0,8 UI/mL). Moins utilisé actuellement.

Indications thérapeutiques

    • Traitement prophylactique des manifestations thrombo-emboliques chez les patients ayant des antécédents documentés de thrombopénie induite par héparine (TIH) et nécessitant un traitement préventif antithrombotique par voie parentérale.
    • Traitement curatif des manifestations thrombo-emboliques chez les patients ayant des antécédents documentés de TIH et nécessitant un traitement antithrombotique curatif par voie parentérale.
    • Traitement curatif de la TIH aigüe (avec ou sans thrombose).

(Cliquer pour plus d’infos)

Argatroban (ARGANOVA®) = Inhibiteur direct de la thrombine, sans réactivité croisée avec les anticorps anti-PF4/héparine. Sa demi-vie courte et le fait qu’il ne soit pas éliminé par le rein fait qu’il est souvent utilisé chez les patients dont l’état est critique.

Administration intraveineuse. Surveillance : Ajuster la dose pour maintenir un TCA (temps de céphaline activé) entre 1,5 et 3 fois la valeur de référence.

Indications thérapeutiques : Anticoagulation chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. (Cliquer sur ce lien pour plus d’infos)

Bivalirudine (ANGIOMAX®) = Inhibiteur direct de la thrombine, utilisé principalement en cas de TIH avec nécessité d’une anticoagulation rapide. Administration intraveineuse. Utilisé surtout en cardiologie interventionnelle. (Cliquer sur ce lien pour plus d’infos)

Si risque hémorragique élevé :

  • HBPM à dose prophylactique initialement puis curative dès que possible.
  • Surveillance étroite et reprise précoce de la déambulation.

Si chirurgie à risque hémorragique majeur :

  • Héparine IV avec arrêt préopératoire et reprise rapide postopératoire.
 
  • Vérifier l’adhésion au traitement et ajuster la posologie.
  • Envisager un filtre cave en cas de récidive sous anticoagulation efficace ou contre-indication absolue aux anticoagulants.

Adaptation thérapeutique pour Clairance créatinine < 30 ml/min :

  • Privilégier HNF IV plutôt que HBPM ou AOD.
  • HBPM possible (pour DFG > 30 ml/min) si surveillance anti-Xa stricte.
  • Éviter Fondaparinux et certains AOD (Rivaroxaban, Dabigatran).
  • HBPM prolongée (6 mois minimum) plutôt qu’AOD ou AVK (meilleure efficacité et moins de complications hémorragiques).
  • Rivaroxaban et Apixaban peuvent être envisagés si faible risque hémorragique.
  • Durée d’anticoagulation prolongée tant que le cancer est actif.

Anticoagulation = HBPM en première intention (Énoxaparine 1 mg/kg x2/j) car Contre-indication aux AVK et AOD (risque tératogène). Pas de thrombolyse sauf EP massive en choc (car risque hémorragique élevé).

Accouchement :

  • Passage à HNF IV en prévision de l’accouchement.
  • Interruption temporaire de l’anticoagulation 12h avant péridurale.
 

Points de vigilance

  • Toujours rechercher les signes de gravité
  • Imagerie en première intention
  • Appel immédiat du réanimateur en cas de signes de choc
  • Stabilisation hémodynamique et respiratoire.
  • Anticoagulation précoce / Reperfusion en cas de forme massive ou submassive.
  • Prévention des complications et des récidives.

Publication : Mars 2025