il est souhaitable de connaître sa place dans la stratégie d’assistance de la fonction respiratoire (= oxygénation mais aussi élimination du CO2). Il s’agit d’un geste salvateur mais non dénué de risques.
Indications
L’intubation trachéale n’est pas réservée uniquement aux situations de détresses respiratoires, les patients présentant une atteinte neurologique (à cause du risque de pneumopathie d’inhalation par diminution ou absence des réflexes de protection laryngés) (score de GLASGOW ≤ 8) doivent êtres intubés, ainsi que les patients en état de choc.
Techniques d’intubation
La technique usuelle est la technique indirecte (la technique est dite indirecte car le fait de remonter le massif lingual avec la lame du laryngoscope permet de découvrir la glotte) à l’aide d’une lame courbe de laryngoscope. La technique directe est utilisée chez le nouveau né ou dans certains cas d’intubation difficile (lame droite) en chargeant directement l’épiglotte. (la tendance actuelle va vers l’usage de lames jetables en plastique moins traumatiques que la métallique)
Technique usuelle d'intubation
La technique d’intubation INDIRECTE en utilisant la lame courbe (MACINTOSH)
Pour nouveau-né / intubation difficile
La technique d’intubation DIRECTE utilisant la lame droite (MILLER).
Vidéo présentant l'intubation oro trachéale
vérification du matériel
positionnement / pré oxygénation
monitorage
techniques de laryngoscopie
contrôle de la bonne position de la sonde
Pour faciliter l’intubation, on peut avoir recours à la :
Position (amendée de JACKSON) (chez l’adulte, car chez l’enfant la tête est souvent plus grosse et on a plus recours à un billot sous les épaules)
Permet chez l’adulte de positionner la tête de manière à aligner « les 3 axes » (Buccal – Pharyngé – Laryngé)
Utilisée lors d’une crush induction ou induction en séquence rapide, pour la protection des VAS des risques d’inhalation dans les situations d’estomac plein (protège des régurgitations mais pas des vomissements) (risque de rupture de l’œsophage quand on la maintient lors des vomissements)
Il s’agit d’appliquer une pression vers l’arrière, le haut et la droite. C’est une manœuvre pour faciliter l’intubation (le but de cette manœuvre est de positionner la glotte au mieux pour faciliter l’intubation) Elle consiste en l’application d’une pression sur le larynx vers l’arrière, le haut et à droite
Sonde d’intubationadaptée vérifiée (+ 1 taille au dessus et une taille au dessous) ±gel à l’eaupour lubrifier la sonde (le gel anesthésique a été incriminé dans la porosité du ballonnet)
Canule de Guedel (pour éviter la chute de la langue avant l’intubation et la morsure de la sonde après)
Laryngoscope(vérifié) + lames + (piles de rechange)
Fixation pour sonde d’intubation (lac ou sparadrap)
Seringue pour gonfler le ballonnet (20 ou 50 ml)
Système d’aspiration complet et prêt à l’emploi (avec sonde d’aspiration) certains utilisent une sonde d’intubation de petit calibre (sans ballonnet) pour l’aspiration car plus rigide et possède la bonne courbure (contrairement à la sonde d’aspiration qui est trop souple et qu’on a plus de mal à diriger)
Ballon (BAVU + filtre) branché sur l’oxygène avec masque facial adapté pour la pré-oxygénation puis la ventilation sur la sonde d’intubation pour contrôler la position de la sonde en auscultant les 2 champs pulmonaires.
Capteur de capnoà brancher sur le scope et à tester avant l’intubation.
Stéthoscope (l’usage veut que cela soit celui qui intube qui ausculte).
Avec soluté de remplissage + robinet pour l’injection des drogues.
Drogues d’induction (anesthésique)
Narcotiques d’action rapide (délais d’action < 1 min) (selon la situation et les protocoles du service) ± curares d’action rapide (± antidote) + analgésiquescentraux + Prévoir les drogues pour la sédation (cf protocoles de chaque service, généralement hypnotique + analgésique ± curare)
Drogues d’urgence
Adrénaline, éphedrine, atropine. Certaines équipes prévoient même des amines pressives noradrénaline (LEVOPHED®) en seringue électrique (en cas d’échec de l’éphédrine (§ fiche) ) pour faire face au collapsus de reventilation en plus des solutés de remplissage.
Rampes de PSE
Personnel mobilisé pour l’intubation
1 opérateur à la tête pour l’intubation (ventile le patient) + 1 opérateur au bras pour l’injection des drogues. ± 1 aide pour passer la sonde d’intubation, l’aspiration et pour fixer la sonde.
La présence de 6 cycles identiques au capnographe témoigne d’une intubation trachéale réussie (mais ne permet pas de savoir si elle est sélective ou non).
C’est pour cela qu’il faut ausculter. (1 = 2 car si 1 > 2 ⇒ intubation sélective = risque d’atélectasie)
Par contre la présence de cycles décroissants témoigne d’un échec d’intubation.
Intubation œsophagienne
(Si échec ⇒ 2e tentative si nouvel échec ⇒ PASSER la main, si échec ⇒ procédure alternative (intubation rétrograde, AIRTRAQ®, fibroscopie bronchique), sinon trachéotomieen urgence)
Fixation de la sonde …
Après auscultation symétrique (des 2 champs pulmonaires) avec :
sparadrap (1e fixation= maxillaire supérieur et 2e fixation à la mandibule) ;
lac ( attention aux marques = cicatrices disgracieuses quand la fixation est trop serrée et non protégée par des compresses) ;
système spécifique
Ne pas oublier le contrôle radiographique après l’intubation +++
Radio du thorax
Permet de contrôler la bonne position de la sonde (dans la trachée et non sélective) et permet aussi d’avoir une image de départ des poumons
Attention à ne pas oublier de noter le repère à l’arcade dentaire (canine) sur le dossier de soins +++ (N° sur la sonde d’intubation: 18 à 22 en général chez l’adulte)
(plus d’info sur la ventilation mécanique en suivant ce lien)
Un collapsus de reventilation est probable après une intubation sur détresse respiratoire, (l’effet des drogues anesthésiques est aussi à prendre en compte)
certains essaient de la prévenir en faisant un pré remplissage par des soluté cristalloïdes (ISOFUNDINE® ou SSI 0.9%) ,
d’autres utilisent des amines pressives (éphédrine après l’intubation ± noradrénaline à la seringue électrique)
et enfin d’autres adaptent la ventilation mécaniqueen favorisant l’oxygénation (FiO2 élevée + PEP selon tolérance hémodynamique) mais avec une ventilation minute minimale (< 100 ml/kg/min ou Vt = 6 ml/kg de poids prédit en augmentant progressivement la FR) pour normaliser la capnie plus lentement (l’oxygénation est prioritaire sur la normalisation de la capnie)
± sédation En général hypnotique (Midazolam ou propofol) ± analgésique central (rémifentanil, alfentanil, fentanyl ou sufentanil) à la seringue électrique
Ne pas oublier de réevaluer régulièrement cette sédation par des scores cliniques (de sédation : RASS, Ramsay, … et d’analgésie : BPS, …) pour ne pas surdoser le patient et lui permettre un sevrage rapide de la ventilation mécanique dès qu’elle ne sera plus nécessaire.
Remarques concernant les agents de la sédation
* Le propofol peut être employé seul mais souvent pour une courte durée (la perfusion de doses importantes et ou sur de longues durées expose au risque du syndrome PRIS = pdf de 13 p. dont 4 pour les références) c’est un agent intéressant pour la réversibilité rapide de son action.
* Le rémifentanil est un analgésique central d’action rapide et de durée ultra-courte (son effet s’arrête dès l’arrêt de la perfusion), plus rapide que l’alfentanil mais partage ses inconvénients (rigidité thoracique +++)
* Fentanyl et sufentanil sont les agents de choix pour les sédations de longues durées de part la discrétion de leurs effets secondaires (pas de rigidité thoracique aux doses usuelles et pas de retentissement hémodynamique sur les patients normovolémiques).
Vous trouverez dans cette partie tout ce qu’il faut savoir pour organiser son travail, une méthode de lecture rapide, des info et des outils pour savoir comment tout mémoriser rapidement, comment prendre des notes, les bases du mind mapping …
3 réflexions au sujet de “Intubation”
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