Cellulites de la face et atteintes cervico-faciales
1. Physiopathologie et étiologies
Mécanisme fondamental :
Rupture de la barrière de défense immunitaire et déséquilibre de la relation hôte-pathogène. La flore commensale oropharyngée (habituellement saprophyte) devient alors opportuniste.
Portes d'entrée principales :
- Bucco-dentaire (la plus fréquente) : Parodontopathie, granulome apical, abcès dentaire, favorisés par une mauvaise hygiène bucco-dentaire, le tabac ou l’alcool.
- Pharyngée et amygdalienne.
- Autres : Cancer ORL, traumatismes ou suites post-chirurgicales.
Microbiologie spécifique :
Bactéries aérobies : Streptocoques alpha et hémolytiques, bactéries des genres Neisseria, Haemophilus, et Moraxella.
Bactéries anaérobies (très profuses dans la flore oropharyngée) : Principalement Prevotella et Fusobacterium.
2. Anatomie et voies de diffusion
La propagation de l’infection est régie par les barrières anatomiques et les plans de clivage naturels.
Les plans musculo-aponévrotiques cervicaux
- Espace cervical superficiel : Diffuse préférentiellement vers le médiastin antérieur (sa partie supérieure).
- Espace cervical moyen : Diffuse vers le médiastin moyen.
- Espace cervical profond : Ensemence le médiastin postérieur.
L’espace rétro-viscéral (ou rétro-pharyngé) :
- Espace virtuel cellulo-graisseux situé entre l’œsophage en avant et le fascia prévertébral en arrière.
- Il peut s’ouvrir « comme un livre » en cas d’infection d’origine pharyngée ou amygdalienne, favorisant une diffusion majeure vers le thorax et le médiastin postérieur, jusqu’à la crosse aortique.
Les diffusions d'origine dentaire :
- Par rapport au muscle buccinateur : Diffusion génienne (à l’extérieur du muscle) ou vestibulaire (à l’intérieur).
- Par rapport au plan mylo-hyoïdien : Détermine les atteintes vestibulaires ou du plancher buccal (quand l’infection fuse en dessous de ce muscle).
3. Présentations cliniques et diagnostics différentiels
Au niveau de la face
Érysipèle simple : Lésion rouge, aiguë, fébrile, bien limitée par un petit bourrelet périphérique. Sepsis et signes généraux rares.
Staphylococcie maligne de la face (due à Staphylococcus aureus) : Diffusion extensive et mal limitée, parfois en aile de papillon, sans bourrelet net. Elle s’accompagne fréquemment de signes de gravité liés au sepsis.
Infections séreuses vs collectées :
Bien que les dermo-hypodermites soient par définition non collectées, les atteintes cervico-faciales peuvent associer des abcès collectés qui diffusent selon les mêmes plans de clivage. La distinction clinique est difficile en raison de l’induration et de la rénitence locale.
Signes cliniques d'urgence et de complications :
Trismus : Signe d’alerte majeur signalant un risque d’incubation extrêmement difficile et la nécessité de protéger les voies aériennes supérieures.
Dyspnée et dysphagie : ⇒ atteinte de l’espace rétro-pharyngé.
Thromboses vasculaires :
Thrombose du sinus caverneux (complication de la staphylococcie maligne) : Céphalées rétro-orbitaires et frontales intenses, ophtalmoplégie (atteinte de la VIe paire crânienne), exophtalmie et œdème palpébral.
Thrombose de la veine jugulaire (Syndrome de Lemierre, lié à une association fuso-spirillaire) : S’accompagne d’un œdème facial asymétrique.
4. Examens Complémentaires
Le Scanner cervico-thoracique injecté : = examen de 1e intention absolument indispensable.
Permet d’identifier la porte d’entrée, de différencier une collection d’une infection séreuse diffuse, de réaliser le bilan d’extension vers le médiastin, et de dépister les thromboses vasculaires.
5. Principes de Prise en Charge
Libération et protection des voies aériennes :
Priorité absolue face au risque de défaillance respiratoire (notamment en présence d’un trismus).
Chirurgie de drainage :
Geste indispensable pour décoller et drainer les espaces de diffusion (parfois par de larges incisions cervicales avec pose de lames de drainage glissées jusqu’au médiastin antérieur) et traiter la porte d’entrée (avulsion dentaire, drainage d’abcès rétro-pharyngé).
Antibiothérapie :
- Large spectre ciblant la flore aéro-anaérobie de l’oropharynx.
- Hors contexte nosocomial : Amoxicilline – acide clavulanique en première intention.
- En cas d’allergie : Association de lincosamides (clindamycine) et d’imidazolés.
Publication : septembre 2026