Affichage du Mindmap optimal sur PC
Animation du Mindmap Assistance de la fonction circulatoire
Moyens de perfusion
Liens vers les différents abords vasculaires
Abords vasculaires
- On s’assure toujours que le remplissage vasculaire est suffisant avant d’utiliser des catécholamines
(qui peuvent êtres des amines pressives tels que la noradrénaline ou des tonicardiaques telle que la dobutamine) - ou une assistance cardio-circulatoire mécanique à proprement parler.
Abords vasculaires périphériques
Consiste en la mise en place d’un cathéter (ou KT) court dans une veine périphérique pour administrer des médicaments intraveineux (surtout les médicaments de l’urgence), réhydrater un patient déshydraté (incapable de boire), remplir ou transfuser un patient très hypovolémique.
Une fois posé ce KT doit être obturé ou raccordé à un dispositif de perfusion avec un débit minimal pour éviter son obstruction (21 ml / h pour une perfusion ou 3 ml/h pour une seringue électrique)
Quelle inclinaison, pour quel abord
épreuve de retour veineux qui confirme que le Kt est bien dans la veine
Débits (de perfusion)
Le débit = Volume / temps
Les unités le plus souvent utilisées sont les ml/h
Pour perfuser 500 ml sur 24 heures,
on utilise un débit de 21 ml/h
(c’est le résultat de l’opération 500 ml / 24 h = 20,83 qu’on arrondis à 21 ml/h)
Quand on ne dispose pas de régulateurs de débits (ou de pompe à perfusion)
on a recours au comptage des gouttes :
pour un soluté cristalloïde on considère qu’il y a 20 gouttes pour 1 ml
et l’unité de débits utilisé deviens la goutte / minute
et pour reprendre l’exemple de 500 ml / 24 h,
le débit est de 7 gouttes / minutes
= 500 ml x 20 gouttes = 10 000 gouttes que l’on divise par le temps = 24 h x 60 minutes = 1 440 minutes
= 6,9 que l’on arrondis à 7 gouttes / minute
et pour le sang on a 15 gouttes pour 1 ml
Les Kt courts sont la référence pour le remplissage rapide et la transfusion :
Un Kt périphérique 16 G assure un débit de 100 ml/min (6 litre en 1 h mais le même ∅ en VVC ne peut assurer que 66 ml/min (env 3,6 litres en 1 h)
pour le même Ø la VVP est presque 2 fois plus rapide que la VVC !
Tableau ∅ Kt + débit de perfusion théorique
+ débit approximatif
(= env. 60% débit théorique)
(de petites différences peuvent exister d’un fabricant à l’autre).
La zone hachurée du tableau correspond à des valeurs qui n’ont pas pu être atteinte expérimentalement
en utilisant un dispositif accélérateur de perfusion
Il est préférable de faire les calculs une bonne fois pour toute
et de les retenir que de recalculer à chaque fois !
C’est plus sure pour les patients car une fois les débits en mémoire cela deviens instantané et toute erreur de débit est repérée au 1e coup d’œil.
Justification du calcul de débit :
Sachant qu’il y a 20 gttes / ml
Alors 500 ml/jour = 500 x 20 gttes = 10 000 gttes / jour
en convertissant le jour par sa valeur = 24 h et l’heure en minutes
24 x 60 min = 1 440 minutes/j
10 000 gttes / 1 440 min = 6,94 gttes / min ≈ 7 gttes / min
Correspondance des débits sur Dosi-flow
Quelques débits usuels au PSE :
Pour les seringues électriques la vitesse v= 2.1 ml/h correspond à 50 ml / 24 h.
Pour faire des calcul de débit facilement en seringue électrique on ramène les volumes à perfuser à 48 ml (multiple de 24h)
Quand on utilise une seringue remplie à 48 ml :
* pour passer la SE en 24 h ⇔ 2 ml/h
* pour passer la SE en 12 h ⇔ 4 ml/h
* pour passer la SE en 6 h ⇔ 8 ml/h
* pour passer la SE en 4 h ⇔ 12 ml/h
Quand on a 50 ml à passer en 20 minutes le débit nécessaire est de 150 ml/h
⇒ vérifier avant la préparation si votre pousse seringue arrive à ce débit :
certains PSE sont limités à 99.9 ml/h et d’autres arrivent à 200 ml/h, voir plus …
Si ce débit n’est pas pris en charge, il faudra utiliser un régulateur de débit dosi-flow® ou une pompe volumétrique.
Pour vérifier le débit maximale de votre pousse seringue, il suffit d4installer une seringue de 50/60 ml vide sur l’appareil allumé et augmenter le débit jusqu’à arriver au maximum autorisé par le dispositif.
Pour utiliser un PSE dont le débit max est trop faible, on doit utiliser un plus faible volume
(30 ml avec débit = 90 ml/h)
Théoriquement on doit compter les gouttes pour calibrer son régulateur de débit Dosi-flow®
Quelques règles utiles pas souvent rappelées
(concernant les Dosi-flow®) :
– usage unique ;
– calibrés pour les solutions parentérales les plus usuelles (pas d’exemple) ;
– utilisation déconseillée avec les produits sanguins, les solutions d’une viscosité > SG 10 % et les émulsions lipidiques ;
– calibré pour des cathéters courts et des aiguilles de calibre ≥ 21 G ;
(les bleu = 22 et les jaunes = 24 ne sont donc pas conseillées)
– respect d’une hauteur de 80 cm entre la poche et la ligne médio-axillaire du patient ;
– comptage du nombre de gouttes délivrées pendant une minute pour déterminer le débit réel (du Dosi-flow®) car l’échelle de graduation est approximative.
(ne tiens pas compte de la résistance à l’écoulement dans la veine selon la situation clinique réelle)
Pour plus de détails :
Régulateur de débit : mise en évidence du mésusage par une enquête de pratiques et propositions d’actions correctives.
d’après J Pharm Clin 2008 ; 27 (2) : 65-72 (lien vers doc. pdf de 8 p.)
Montages
KTO = kt obturé
(mise en place du kt + mandrin en plastique = obturateur)
Variante recommandée actuellement: pour éviter de mettre un obturateur (manipulations trop proche du Kt => risque infectieux +++),
certains mettent une valve antiretour sur un prolongateur
raccordé au kt (pour éviter que le kt se bouche par un reflux sanguin)
Flacon de soluté de perfusion
+ tubulure
+ régulateur de débit
+ robinet (ou rampe de robinets)
pour pouvoir passer des flash ou injecter des produits en urgence
+ prolongateur
+ Kt
Il est à noter 📝 que :
Les rampes possèdent leur propre prolongateur long et qu’il est bien pratique de rajouter un robinet avec petit prolongateur avant le kt (pour l’injection de drogues d’urgence).
Branchement des perfusions :
- Il est préférable de brancher les flash ou les tubulures de seringues électriques en commençant par le robinet le plus éloigné du patient pour laisser un robinet au plus près du patient pour l’injection des drogues d’urgence,
sauf pour les patients sous morphiniques et/ou sédatifs que l’on met alors au plus près avec une valve antiretour derrière pour éviter le reflux de ces produits dans la perfusion
- mais sur les rampes munies de valves bidirectionnelles le sens de perfusion est imposé (voir image ci-dessous)
un branchement inversé est possible mais ralentit considérablement le débit de perfusion !
Dispositifs de perfusion
Adaptés pour la perfusion continue et précise de petits volumes (≤ 50 ml) sur VVP ou VVC
N’utiliser que des seringues à embout verrouillé (Luer Lock) + prolongateur rigide (sa rigidité et son petit volume permettent de signaler une occlusion rapidement)
Pour assurer un débit de précision (le volume d’un prolongateur de 1 mètre n’est que de 1 ml)
et éviter les déconnections accidentelles, dont les conséquences peuvent êtres très graves !
(retour de sang par la tubulure ce qui crée une saignée !)
Surtout utilisés sur les VVC, PAC & PICC-LINE
Utiliser des prolongateurs souples (Luer Lock)
Débit max. 999.9 ml/h)
Leur utilisation doit être prudente sur VVP
(risque de perfusion extra-vasculaire rapide de grands volumes, surtout si patient inconscient)
Dispositif de transfusion / perfusion à haut débit (avec réchauffeur)
Ces dispositifs mettent sous pression (max 300 mmHg pour éviter une hémolyse) la poche de sang (ou de soluté), la vitesse de perfusion n’est pas réglable directement et leur réchauffeur infrarouge sont conçus pour réchauffer des liquides qui arrivent à des débits de 500 à 600 ml/min
(ce qui est très au dessus des 99 ml/h des PSE ou des 999 ml/h des pompes volumétriques !)
Solutés de perfusion
Quelques solutés cristalloïdes
SSI 0.9 % (sérum « physiologique ») :
C’est le soluté de choix en réanimation ou aux urgences ou l’on a souvent en arrière pensée l’hypovolémie
mais il est souvent contre-indiqué en cardiologie où l’on a le plus souvent des insuffisants cardiaques qui sont plutôt en hypervolémie et chez qui, le NaCl est contre-indiqué
(patient sous régime sans sel, voir sous diurétiques).
SGI 5% :
C’est le soluté le plus souvent employé en service de médecine comme « garde veine ».
Il permet de limiter la glycolyse hépatique (pour les patients à jeun).
ISOFUNDINE®
Soluté cristalloïde actuellement à la mode car il peut être utilisé chez l’insuffisant hépatique,
le traumatisé crânien (contrairement au Ringer Lactate)
et ne fait pas courir le risque d’acidose hyperchlorémique lors des réhydratations
comme le SSI 0,9% car contient moins de Cl- que le sérum phy
(127 mmol/l contre 154 mmol/l pour le SSI 0.9%).
flacon isofundine
Pour plus de détails :
Solutés équilibrés en anesthésie-réanimation : Quelles preuves ? MAPAR 2015 (pdf de 10 p.)
Naturels
Albumine 4% et 20%
= colloïde naturel dérivé du sang
(⇒ mêmes risques infectieux que le sang)
⇒ indications très limitées
De synthèses :
Caractéristiques des colloïdes de synthèse
Remarque :
Les dextrans ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires (troubles de l’hémostase, IRA, anaphylaxie)
Pouvoir d’expansion volémique des différents solutés
Voie IO (intra osseuse)
Connue depuis 1922 (surtout utilisée en médecine militaire) la voie IO commence (depuis 2015) à devenir La 1e alternative à la voie veineuse périphérique (VVP) dans les protocoles d’urgences
en remplacement de la voie intra trachéale pour l’administration d’adrénaline.
Tout ce qu’il faut savoir sur cette voie dans cette vidéo de 15 minutes.
Pour L’European Resuscitation Council (ERC) § directives_ERC_2015, qui est un doc. de 280 pages,
ci-dessous algorithme de la p. 84
Réanimation avancée d’un ACR (ERC 2015)
et l’American Heart Association (AHA)
Quelques points clé :
- Son avantage viens de sa mise en place rapide (< 1 min.)
et que le réseau vasculaire osseux est riche et ne se collabe pas, même en état de choc.
- Sa complication la plus redoutée est l’ostéomyélite
(bien que rare) d’ou la nécessité d’une hygiène rigoureuse (même en préhospitalier).
- Sa mise en place n’est pas un acte autorisé par le code de la santé publique aux IDE (même si la réalité est bien différente au sein des services préhospitaliers) en France.
- Un bilan d’urgence de 5 ml
de sang peut être aspirés à partir de l’accès Intra-Osseux et envoyé au laboratoire.
- Le débit atteint par une voie IO avec une pression de 300 mmHg (utiliser une poche à pression) = 50 à 100 ml/ min
(comparable à une VVP de calibre moyen: 16 ou 18 G).
- Pour les médicaments se sont les mêmes posologies que pour la VVP.
- Une unité de CGR peut être transfusée en 15 – 30 minutes
- Un bolus à la seringue est réalisé en quelques secondes
- Un bolus initial rapide de 10 ml de sérum physio augmente nettement le débit : NO FLUSH = NO FLOW
(certains préconisent d’ajouter de la lidocaïne (< 3 mg/kg/j env. 50 mg pour un adulte) pour le patient conscient car l’injection est douloureuse. - Durée < 24 h (utilisée dans l’urgence pour stabiliser le patient mais à remplacer dès que possible)
Sites d’injection validés :
Taille adaptée
Matériel spécifique
Aiguilles
Pansement
Prolongateur
Introducteurs
Pistolet électrique pour visser le dispositif (système EZ-IO®),
Démo de mise en place d’une voie intra osseuse
(1 min 14 secondes) postée par Basilicussnakes le 05 nov 2015.
Voie sous-cutané
C’est une voie parentérale extra-vasculaire.
Elle est souvent employée en gériatrie et en soins palliatifs.
PLAN
- Généralités / Avantages
- Injection à la seringue 💉
- Injection pour HBPM
- Injection avec un stylo 🖊
- Sites d’injection / perfusion
- Épaisseurs des sites
- Volumes des sites sous-cutanés
- Matériel pour perfusion sous-cutané
- Solutés de perfusion pour la voie sous-cutané
- Médicaments utilisés en s/c
La perfusion sous-cutanée (appelée aussi hypodermique) ou hypodermoclyse permet l’administration de nombreux médicaments dans l’espace sous-cutané et de solutés pour assurer l’hydratation (ou la réhydratation) des patients dont le capital veineux est insuffisant quand la voie per os n’est plus possible.
(il n’y a pas de patient difficile à perfuser en sous-cutané comme cela peut arriver pour les VVP)
Perfusion sous-cutané pour hydratation
(On remarque que le kt est relié à un prolongateur large et souple pour perfusion
On remarquera aussi sur cette image qu’il y a une « pêche » en sous-cutané due à une perfusion trop rapide)
Voie sous-cutané pour administration de médicament à la seringue électrique
(on remarque que le kt est raccordé à un prolongateur fin et rigide pour seringue électrique)
Avantages de la voie sous-cutané
C’est une technique simple qui ne nécessite pas de dextérité particulière (pli cutané, piquer à 30° ou 45° ) :
pas de recherche de reflux sanguin comme la perfusion veineuse périphérique.
Pas de risque pour le patient lors de l’arrachage accidentel de la perfusion (pas de risque de saignement)
moins de risques septiques et
pas de thrombophlébite
Plus de détails Cf fiche élaborée par le CLIN Sud Est
Technique d’injection sous-cutané avec seringue
(d’après http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf )
Technique correcte du pli cutané
(d’après les recommandations du Forum sur la technique d’injection (FIT) http://www.fit4diabetes.com)
Préparation et technique de l’injection sous cutanée pour HBPM
(De préférence sur l’abdomen, pli cutané et injection perpendiculaire)
- Ne pas purger la bulle d’air.
(la bulle éviterait la douleur et l’hématome au point d’injection) - L’injection doit être réalisée, de préférence sur un patient allongé,
dans le tissu cellulaire sous-cutané de la
ceinture abdominale antéro-latérale et postéro-latérale,
tantôt à droite, tantôt à gauche.
(éviter la cuisse et le bras car le tissu sous cutané y est moins épais en général)
L’aiguille doit être introduite perpendiculairement
et non tangentiellement,
dans l’épaisseur d’un pli cutané
réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur.
Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection.
Technique d’injection sous-cutané avec stylo
Injecter perpendiculairement à la peau et
SANS pli cutané pour les aiguilles de 4 et 5 mm
NE PAS trop enfoncer l’aiguille
(compter 10 secondes avant de retirer l’aiguille).
Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD
Technique d’injection correct d’une sous-cutané avec stylo
Important :
toujours purger le stylo avec 2 unités avant l’injection de la dose requise
(quand le stylo est neuf il faut purger plusieurs fois 2 unités ou plus,
jusqu’à voir l’insuline sortir de l’aiguille)
Choix de la technique d’injection
en fonction de la longueur de l’aiguille
(d’après http://www.omedit-centre.fr/stylo/co/2_aiguilles.html)
On a recours au pli cutané à partir des aiguilles de 8 mm
(les aiguilles de 12,7 mm sont à éviter)
ou chez les sujets vraiment très maigres
(chez qui on peut même injecter en oblique à 45°)
Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD
(d’après fiche perfusion sous-cutané clin sud est)
Sites de perfusion sous cutané
- Face latérale de l’abdomen en dehors de la zone péri-ombilicale
(= environ 2 cm autours de l’ombilic) en l’absence d’ascite ou de stomie - La face antérieure et externe des cuisses
(en l’absence d’œdèmes à ce niveau)
on évite la face interne de la cuisse
et la région proche du genou
car c’est la zone de passage des nerfs et des vaisseaux sanguins) - Face externe du bras, pour les faibles débits
(petits volumes, on se limitera à 500 ml) - Région sous claviculaire à la face antérieure du thorax,
(sous claviculaire ⇒ prudence !) - Région sous-scapulaire à privilégier chez les personnes agitées
Son épaisseur dépend du site d’injection choisi
(il est aussi fonction du sexe : il est souvent plus important chez la femme)
Extrait de “Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
Brochure éducative à l’intention des patients. © 2010 BD
Épaisseurs
Pour plus de détails concernant les injections sous-cutané d’insuline voir
“Recommandations concernant les injections chez les personnes atteintes de diabète.”
doc au format pdf de 15 pages.
Volume des sites sous cutanés
Le volume est très variable d’une personne à une autre
et dépends de l’absorption du tissus sous-cutanée,
une perfusion trop rapide provoque uniquement l’apparition d’un œdème important du site utilisé
qui est souvent sans conséquences clinique
(contrairement à une perfusion intraveineuse trop rapide
qui pourrait entraîner un OAP chez les sujets fragiles),
le maximum sur le même site étant de 1500 ml /24 heures
cela dépends aussi de la corpulence du patient et de son état d’hydratation
(certains préconisent de ne pas dépasser 500 ml / site / jour, )
- Perfusion continue sur 24 h
(au débit de 42 ml/h pour 1000 ml et de 63 ml/h pour 1500 ml) - Perfusion nocturne sur 8 à 12 h avec des débits allant de 63 ml/h
(soit env. 500 ml/8 h) ou au maximum 126 ml/h (soit env. 1000 ml / 8 h ou 1500 ml/12 h).
Durée de perfusion sur un même site
Dans la littérature on retrouve des durées allant de 24 h à 7 jours
Tels que (http://amem.free.fr/textes/hypodermoclyse.htm) FMC du 8 février 2005 par le Dr. Alain HIRSCHAUER , Service de Soins Palliatifs , Clinique des Augustines
ou le doc disponible sur le site de la SFAP (Société Française d Accompagnement et de Soins Palliatifs)’] à l’adresse http://www.sfap.org/system/files/dr_p_rambourg.pdf (lien de téléchargement d’un document pdf de 33 diapos illustrées qui sont un concentré d’informations utiles !)
Cathéter sécurisé 24 ou 22 G (+++) ( jaune ou bleu )
(l’usage des Butterfly ou aiguilles épicrâniennes n’est plus recommandé à cause du risque d’AES.
Elles sont parfois utilisées pour la perfusion de courte durée, ou pour les prélèvements sanguins)
Piquer dans le pli cutané sous un angle compris entre 30° et 45°.
L’aiguille doit être mobile avec le pli cutané
et il ne doit pas y avoir de reflux de sang
(si reflux de sang ou aiguille non mobilisable avec le pli cutané ⇒ changer de site).
Produits utilisés en sous-cutané
Solutés de perfusion
Utiliser des solutés isotoniques
(ou pas trop hypertoniques < 700 mOsm/L ⇒ douleur + risque de nécrose cutané).
Le SSI 0,9% est le soluté de choix
Les SGI 5% et le SG 2,5% (utilisé chez les diabétiques ou si hypernatrémie) sont souvent utilisés
On leur rajoute souvent 2 à 4 g de NaCl / L pour favoriser l’absorption
Le KCl doit être utiliser avec prudence pas plus de 2 g / L (risque de nécrose cutané)
Médicaments
Les médicaments utilisés par voie parentérale ne sont pas tous utilisables en sous cutané.
(généralement les médicaments qui n’ont pas comme effet secondaire des nécroses cutanés sont utilisés en l’absence d’autre alternative thérapeutique)
Ci-dessous différents tableaux récapitulatifs sur les principaux produits utilisés :
Tableau synthétisant le travail
des Dr Stéphanie MORISSON et Pascale VASSALE (lien vers le fichier PDF de ce travail)
Présenté à la 16e journée nationale d’actualités médicales en soins palliatifs
Organisée par le collège des médecins de la SFAP le 09 octobre 2015
(lien vers l’image du tableau)
Médicaments utilisables en S/C d’après le site des HUG
Plus d’informations sur l’administration sous-cutané des médicaments
Bulletin N° 63 d’information du CAPP que l’on retrouve sur le site de la pharmacie des HUG
Le CAPP (Contact Avis Pharmacologique et Pharmaceutique) est le centre commun d’information thérapeutique et pharmaceutique du Département de Réhabilitation et Gériatrie. Il constitue une collaboration entre la Division de pharmacologie et toxicologie cliniques, par le biais de l’Unité de gérontopharmacologie clinique, et la Pharmacie des HUG.
Mis à jour Avril 2024
Vous devez être connecté pour poster un commentaire.