Extra Corporal Membrane Oxygenation
que l’on peut traduire par oxygénation extra corporelle
aussi appelée AREC (assistance respiratoire extra corporelle qui est plus général et ne désigne pas spécifiquement que l’oxygénation)
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Place dans la stratégie d'assistance respiratoire
C’est le recours ultime et forcement le plus invasif pour l’assistance de la fonction respiratoire :
- Après l’oxygénothérapie grâce aux lunettes, masque puis masque à haute concentration (MHC) voir l’Oxygénothérapie à Haut Débit (OHD) qui nécessite du matériel spécifique pas disponible dans tous les services,
- la VNI (ventilation non invasive) qui est surtout indiquée dans les hypercapnie
bien que la possibilité d’utiliser une PEP (pression expiratoire positive) améliore l’oxygénation aussi - La ventilation mécanique (invasive) ⇒ réanimation
- L’ECMO est le recours ultime devant une détresse respiratoire non jugulée par la ventilation mécanique (notamment dans le SDRA)
Place de l'ECMO dans le traitement du SDRA
On remarque que l’ECMO est réservée au SDRA sévère (avec un rapport PaO2/ FiO2 < 100)
- après avoir utilisé la ventilation protectrice
(= ventilation à faible volume courant), - l’augmentation des niveaux de PEP,
- la curarisation,
- le Décubitus Ventral.
AREC / ECMO
Assistance respiratoire extra corporelle veino-veineuse
(assure l’assistance respiratoire uniquement). / Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Peut être mise en place dans des services de réanimation (grosses canules armées à mettre en place par un chirurgien vasculaire), la pompe de CEC nécessite une surveillance particulière (un pompiste passe tous les jours contrôler la machine et doit être joignable H24) le patient nécessite en plus une surveillance neurologique (car risque d’AVC) et une surveillance du membre canulé (risque d’ischémie du membre).
Il s’agit d’une ECMO veino-veineuse
(aspire le sang de la veine fémorale et le réinjecte par la veine cave supérieure, pour permettre d’oxygéner la partie supérieure du corps en envoyant aux poumons du sang déjà oxygéné et débarrassé de son CO2)
- Hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 80 malgré de haut niveaux de PEP [15 – 20]) pendant au moins 6 heures chez un patient présentant une insuffisance respiratoire réversible potentielle
- Hypercapnie non compensée avec acidose (pH < 7.15) malgré une prise en charge ventilatoire optimale
- Pression de plateau de fin d’expiration excessivement élevée (malgré une prise en charge ventilatoire optimale)
Contre-indications relatives
- Ventilation à haute pression (pression de fin de plateau expiratoire > 30 cm) pendant plus de 7 jours
- Besoins de FiO2 élevés (> 0.8) pendant plus de 7 jours
- Abords vasculaires limités
- toute condition ou dysfonctionnement d’un organe qui limiterait la probabilité de bénéfice global de l’ECMO, comme une lésion cérébrale grave et irréversible ou un cancer métastatique incurable
Contre-indication absolue
Toute condition qui exclut l’utilisation des anticoagulants
Quand la canule bat (vibre) cela peut indiquer une hypovolémie qu’il faudra corriger ou un problème de position : attention à la mobilisation du patient lors des nursings ⇒ nursing à 3 (la 3e personne surveille les canules)
Maintenir le débit d’ECMO ≥ 3,5 L/min car risque de thromboses en dessous.
L'ECMO pour qui ?
Au départ le score RESP a été développé par l’ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) et le département des soins intensifs de l’hôpital Alfred de Melbourne. Il est conçu pour aider à prédire la survie des patients adultes subissant une ECMO pour une insuffisance respiratoire.
Ce score va de – 22 à +15 .
Plus le score est bas, plus l’atteinte du patient était grave avant l’ECMO et moins il a de chances de survie.
Le RESP score
permet d’avoir une idée sur les bons et mauvais candidats à l’ECMO.
de +6 à +15 : Catégorie I ⇒ 92% de survie
de +3 à +5 : Catégorie II ⇒ 76 % de survie
de -1 à – 2 : Catégorie III ⇒ 57 % de survie
de -5 à -2 : Catégorie IV ⇒ 33 % de survie
de -22 à -6 : Catégorie V ⇒ 18 % de survie
(il est possible de faire mieux, cf travail de Jenna Kocsis)
Facteurs de mauvais pronostic (score -)
- Tranche d’âge > 50 ans
- Immunodépression
- Antécédents de dysfonction du SNC
- Autre infection associée
- Utilisation du NO (avant ECMO)
- Perfusion de bicarbonates (avant ECMO)
- Pression de pointe > 42 cm H2O
Facteurs de bon pronostic (score +)
- Tranche d’âge (18-49 ans)
- Ventilation mécanique < 7 jours
- Étiologie infectieuse de la détresse respiratoire
- Curarisation
SRLF 2018 – Comment je prends en charge un SDRA sous ECMO (M. SCHMIDT) (lien vers la vidéo)
Un cas clinique commenté qui permet d’aborder toutes les questions qui se posent : de la décision de mise en place de l’ECMO jusqu’au sevrage.
Utilisation de l'ECMO dans le SDRA de la COVID19
Petite vidéo de présentation de l’ECMO
(SDRA du COVID19, AP-HP, septembre 2020)
Quelle place pour l'ECCO2R ?
Extra Corporeal CO2 Removal
(qu’ou pourrait traduire par élimination ou épuration extracorporelle du CO2)
Il s’agit d’un système plus léger que l’ECMO
(du fait de son faible débit = 1 à 2 l/min) ne permet que l’épuration du CO2
Intérêt
Pour les décompensation de BPCO
- éviter le recours à la ventilation invasive
- sevrage plus rapide de la ventilation mécanique
Dans le SDRA
- ventilation ultraprotectrice (Vt = 3 – 4 ml/kg) permettant de limiter les pressions
Vidéos intéressantes sur YouTube
SFAR FAST-R : L’ECMO veino-veineuse, Dr A. BOUGLE (AP-HP 15/11/2020) (lien vers la vidéo)
SFAR FAST-R : ECMO veino-veineuse et surveillances infirmières A. PEUCH, IDE (novembre 2020) (lien vers la vidéo)
Utilisation de l’ECMO dans le cadre du SDRA dû à la COVID19 (AP-HP, septembre 2020) (lien vers la vidéo)
SRLF 2018 – Comment je prends en charge un SDRA sous ECMO (M. SCHMIDT) (lien vers la vidéo)
Un cas clinique commenté qui permet d’aborder toutes les questions qui se posent : de la décision de mise en place de l’ECMO jusqu’au sevrage.
Bibliographie / Webographie
- Circulations extracorporelles d’assistance respiratoire en réanimation chez l’adulte (lien vers l’article complet) (SRLF 2009)
- Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults de Brodie et al. nejm 2011; 365:1905-14 (lien vers l’article)
- Quand débuter l’ECMO? (lien vers l’article) (MAPAR 2017)
- Où en est-on de l’ECMO veino-veineuse dans le SDRA ? en 2018 (lien vers l’article)
Mis à jour janvier 2022
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