Aciclovir, Adrénaline, Amiodarone, Amoxicilline, Amikacine, AMIKLIN, ANÉXATE, AUGMENTIN, Azithromycine,
Caspofungine, Céfazoline, CEFACIDAL, Céfotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, CLAFORAN, CLAMOXYL, Clarithromycine, Clindamycine, Cloxacilline, Co-trimoxazole, CORDARONE, CYMEVAN
DALACIN, Daptomycine , Dobutamine, DOBUTREX
Érythromycine, Esoméprazole, EUPRESSYL
Fer carboxymaltose, FERINJECT, FORTUM, Flumazénil, FUNGIZONE, Furosémide ,
Iloprost, Imipénème, Isoprénaline, Isosorbide (dinitrate d’), INEXIUM
LASILIX, Lidocaïne, LOXEN, LEVOPHED
Naloxone, NARCAN, Nicardipine, Noradrénaline
Octréotide, Ondansétron, ORBENINE
Rifampicine , RISORDAN, ROCEPHINE, ROVAMYCINE
Sandostatine, Scopolamine, Spiramycine
Liens rapides vers info d’administration pour quelques médicaments fréquents :
Ce calculateur permet de convertir le débit prescrit en mg/h
en « vitesse » à régler sur le PSE (ml/h) selon la quantité de produit et du volume de la solution finale.
Il suffit de modifier les valeurs arbitraires du formulaire
(débit, quantité et volume pour avoir la valeur de la vitesse correspondante à régler sur le PSE)
Avertissement : il s’agit d’une aide au calcul (calculatrice) nous n’assumons en aucun cas les conséquences d’une erreur de calcul, il revient à chacun de s’assurer de l’exactitude de ses calculs.
La formule utilisée est :
Vitesse à régler sur le PSE ⇔ Débit prescrit = (Quantité de médicament/ Volume de la solution) tout en veillant à respecter l’uniformité des unités utilisées.
L’héparinate de sodium est généralement utilisée à la dilution de 20 000 ui / 48 ml au pousse seringue électrique sous contrôle régulier de la coagulation (6 h après lancement du traitement) puis 4 à 6 h après changement de vitesse puis tous les jours quand l’objectif de TCA est atteint.
La prescription se fait souvent en UI / jour
Le tableau ci-dessous permet de convertir la prescription en ml/h selon la concentration.
Remarque :
En utilisant la concentration de 20 000 ui/48 ml,
on se rends compte que le débit à régler correspond à la dose d’HNF quotidienne / 10 000
ex :
18 000 ui/ j ⇔ 1.8 ml/h
27 000 ui/j ⇔ 2,7 ml/h
D’autres préfèrent prescrire en ui/kg/h
en commençant par une valeur de 20 ui/kg/h (ou autre)
qu’il faudra ajuster en fonction du TCA
Le tableau ci-dessous permet d’effectuer le calcul
et de convertir cette prescription en ml/h
Certains utilisent les posologies en µg/kg/min pour les catécholamines comme la dopamine (+++) et la dobutamine (d’où l’intérêt de ce calculateur).
Dopamine :
Catécholamine sympathomimétique ayant des propriétés qui varient en fonction de la dose :
- effet dopaminergiques (action sur la fonction rénale*) à des doses < 5 µg/Kg/min,
- effet bêta-mimétique à dose comprise entre 5-20 µg/Kg/min et
- effet alpha-adrénergique à forte dose > 20 µg/Kg/min.
(*) Pour certains c’est l’amélioration de l’hémodynamique qui améliore la perfusion rénale et qui aboutit à une relance de la diurèse.
Dobutamine :
Catécholamine sympathomimétique ayant un effet béta mimétique (augmentation du débit cardiaque)
Doses usuelles = 2,5 à 10 µg/Kg/min.
(au delà de 15 µg/kg/min se sont les effets secondaires qui sont majorés)
(on peut arriver jusqu’à 40 µg/Kg/min en cas d’intoxication aux béta bloquants).
Utilisée si la fréquence cardiaque > 50 battements/min (tendance à être bradycardisante)
Sous surveillance de la tension artérielle, de l’ECG (scope) et de la diurèse.
Médicaments injectables les plus courants
Préparer avec NaCl 0.9%,
ne pas mélanger dans du SG5%
car solution de LASILIX® spécial 250 mg dans 25 ml est basique : pH = 9
sans aucun pouvoir tampon et le SG5% est acide)
(incompatibilité chimique ⇒ risque de précipitation).
Utilisé pur et en IVD (jusqu’à 80 mg)
La posologie au dessus est de 125 mg/ jour utilisé en PSE
⇒ Administrer à l’abri de la lumière
(seringue + tubulure opaques).
Cardiovasculaire
Catécholamines, antiarythmiques, vasodilatateurs et diurétiques.
Les catécholamines sont généralement diluées dans du SGI 5%
car ont un pH acide
Adrénaline = Epinéphrine ou ADRÉNALINE
Bolus IVD de 1 mg / 3 min si ACR ;
bolus dilué 1 mg / 10 ml pour choc allergique ;
Début : 30″ Durée : 5′
Perfusion IV continue PSE de préférence VVC si disponible
(irritant pour les veines, risque de nécrose cutané en cas d’extravasation extraveineuse ;
[C] max VVP = 5 mg/ 50 ml)
Surveillance cardiologique rapprochée
(scope ECG car risque de troubles du rythme).
Stable 24 h ; pH acide ;
Incompatible avec bicarbonates (encore souvent utilisés après arrêt cardio circulatoire prolongé) et solutions alcalines. Sels de Ca2+. Dilantin. Xylocaïne. Aminophylline.
Dilution avec SGI 5% de préférence ;
Dilutions habituelles au PSE (8 mg/48 ml ou 16 mg/48ml) ;
Stable 24 h ;
Perfusion IV continue au PSE de préférence VVC si disponible
(Irritant pour les veines, risque de nécrose cutané en cas d’extravasation extraveineuse).
Surveillance continue de la PA ;
pH acide ;
Incompatible
avec …
Barbituriques. Aminophylline. Lidocaïne. Thiopental. Phénytoïne. Dérivés sanguins. Bicarbonate de sodium et solutions alcalines…
PAS d’arrêt brutal ⇒ SEVRAGE
= ↓ progressive de la vitesse par paliers (de 0,2 ml/h en général) toutes les 10 minutes (ou plus) § prescription médicale.
NE PAS INJECTER en IV directe même très lente
car peut aggraver :
une hypotension,
une insuffisance cardiaque ou
une insuffisance respiratoire sévère (§ Vidal®).
Son injection en VVP peut être responsable d’effets locaux
à type de veinite (de préférence VVC si disponible).
Ne doit être utilisé qu’en perfusion,
la dose de charge sur 15 à 30 minutes (flex ou PSE).
Dilution avec SGI 5% uniquement :
Dilutions standard perfusion IV continue 600 mg dans 250 mL
soit une [C] = 2.4 mg/mL
et en PSE 600 mg (4 Amp) pour 48 mL de solution
soit une [C] = 12.5 mg/mL
Incompatible avec le NaCl 0.9% (dont le pH est neutre)
car son pH = 3.5 à 4.5
risque de précipitation lié à la grosse différence de pH.
Incompatible avec héparine et la Nutrition Parentérale Totale.
Compatible avec NaCl 0.9% en Y uniquement.
Stable 24 h en solution.
Dilution habituelle au PSE = 250 mg / 50 ml ;
Stable 24 h ;
Perfusion IV continue PSE de préférence sur VVC si disponible (Irritant pour les veines) ;
pH acide
Incompatible
avec …
Aminophylline. Dilantin. Phosphate dipotassique. Gluconate de Ca. Diazépam. Furosémide. Burinex. Insuline. Héparine. bicarbonate de sodium, solutions alcalines.
Surveillance :
monitorage hémodynamique étroit (PA, ECG),
risque de tachycardie de trouble du rythme ventriculaire et HTA.
Effets secondaires : Dyspnée, céphalées, nausées, douleurs angineuses.
PAS d’arrêt brutal ⇒ SEVRAGE
↓ progressive de la vitesse par paliers (de 0,2 ml/h en général) toutes les 10 minutes (ou plus) § prescription médicale.
Se conserve au Frigo.
Dilution avec NaCl 0.9% ou SGI 5% le plus souvent
([C] = 4 à 20 µg/mL) = dilution habituelle pour perfusion IV continue.
Dilution réservée aux soins intensifs cardio pour PSE = 5 mg / 50 mL ([C] = 100 µg/mL).
Stable 24 h ;
Administrer à l’abri de la lumière (seringue opaque) ;
pH 2.5 à 4.5
⇒ Incompatible avec furosémide, bicarbonates et autres solutions alcalines.
NICARDIPINE (DCI) ou
LOXEN® : Amp. 10 mg/ 10 ml (1 mg/ml)
Anti HTA, vasodilatateur artériel
Délais : 5″, Durée = 45′
Dilution avec SGI 5% ;
(souvent utilisé pur bien qu’irritant pour les veines)
Dilution pour VVP
au PSE = 10 mg (1 amp.) / 50 ml
et changer le site d’injection toutes les 12 heures
Très irritant pour les veines ⇒ VVC si [C] ≥ 0.5 mg/ml.
Administrer à l’abri de la lumière (seringue opaque).
Stable 24 h ;
Incompatible
avec …
solution dont pH> 6, bicarbonates, Ringer lactate, furosémide, thiopental, Diazépam, Dantrolène.
Surveillance : Monitorage (PA)
Effets secondaires
Hypotension, tachycardie modérée.
Céphalées, flush, polyurie transitoire, allergie.
Arrêt du traitement si douleur angineuse.
DINITRATE D’ISOSORBIDE
ou RISORDAN®
Amp. 10 mg/10 ml.
Dérivé nitré, vasodilatateur veineux et coronaire.
Délais : 30″ Durée : 30′ – 60′.
Aucune incompatibilité décrite.
En IVD : Pas de dilution, 1 mg/ml. Administration sur 30″ – 60″ .
PSE : 20 mg dans 40 ml
soit 0,5 mg/ml.
avec SGI 5 %.
Surveillance étroite de l’hémodynamique
(Monitorage de la PA)
risque majeur d’hypotension.
(On a souvent tendance à arrêter le PSE dès que le patient atteint 120 mmHg de PAS)
Effets secondaires
Céphalées. Bouffée vasomotrice et rash cutané.
Nausées, vomissements.
Anti-hypertenseur vasodilatateur par blocage des récepteurs α-1 périphériques post-synaptiques
Ne pas mélanger à des solutions alcalines ;
pH acide ;
Stable > 24 h en solution
Habituellement utilisé pur en anesthésie et aussi en réanimation.
(pas de dilution spécifié sur le Dictionnaire Vidal®)
Lidocaïne (DCI)
ou XYLOCAINE® Flac. 1 % : 200 mg/20 ml.
ou XYLOCARD® utilisé en cardiologie
Anesthésique local et antiarythmique.
Délais : Trouble du rythme = Immédiat. (Anesthésie : 10′) .
Durée : Trouble du rythme : 20′-30′. (Anesthésie : 45′-75′) .
Incompatible
avec
Aminophylline. CaCl2. Pénicilline. Solutés alcalins. Phénytoïne. Isuprel. Amphotéricine B.
Préparation avec G5 %. PSE : 400 mg dans 40 ml, soit 10 mg/ml.
Surveillances : Monitorage (ECG, PA)
Effets secondaires
Réaction allergique, nausées, agitation, convulsions. Tachypnée. Hypotension artérielle, bradycardie.
Divers
Divers
Esoméprazole (DCI) ou
INEXIUM® (Flacon-amp. 40 mg)
Dilution avec NaCl 0.9% : stable 12 h
Fer carboxymaltose (DCI) ou
FERINJECT®
Utilisation strictement IV (intraveineuse)
Dilution avec NaCl 0.9% uniquement ;
≤ 200 mg / 50 ml
≤ 500 mg / 100 ml (en plus de 6 minutes)
≤ 1000 mg / 250 ml (en plus de 15 minutes)
Son administration non diluée est possible…
en IV LENTE en respectant scrupuleusement les vitesses d’injection préconisées sur la notice (autour de 15 minutes / 1000 mg)
NE PAS DILUER AVEC SGI 5% ; 
Stable (sur le plan physico-chimique mais sur le plan bactériologique une utilisation immédiate est recommandée) 12 h
Réaction anaphylactique possible ⇒ surveillance.
Risque de tatouage indélébile en cas d’injection extra vasculaire
les complications de ces perfusions intraveineuses de fer, sont le plus souvent liées à un problème d’extravasation lors de la perfusion pouvant entraîner : douleurs, inflammations, formation d’abcès stériles et pigmentation brunâtre définitive de la peau au lieu d’injection.
Fort heureusement, l’évolution de ces lésions est généralement favorable, laissant malgré tout persister des séquelles esthétiques, liées à la tâche brunâtre occasionnée par le fer qui a diffusé dans les tissus.
Une éventuelle indemnisation pourra intervenir …
Utilisée à la dilution de 20 000 ui / 48 ml au pousse seringue électrique sous contrôle régulier de la coagulation (6 h après lancement du traitement) puis 4 à 6 h après changement de vitesse puis tous les jours quand l’objectif de TCA est atteint.
La prescription se fait souvent en UI / jour
Le tableau ci-dessous permet de convertir la prescription en ml/h selon la concentration.
Remarque :
En utilisant la concentration de 20 000 ui/48 ml,
on se rends compte que le débit à régler correspond à la dose d’HNF quotidienne / 10 000
ex :
18 000 ui/ j ⇔ 1.8 ml/h
27 000 ui/j ⇔ 2,7 ml/h
D’autres préfèrent prescrire en ui/kg/h
en commençant par une valeur de 20 ui/kg/h (ou autre)
qu’il faudra ajuster en fonction du TCA
Le tableau ci-dessous permet d’effectuer le calcul
et de convertir cette prescription en ml/h
Exemple de protocole d'adaptation de l'HNF en SE
L’adaptation du débit (sous la responsabilité du médecin)
est fonction du TCA prélevé 6 heures après le début (ensuite 4h après chaque changement de débit).
Quand l’objectif est atteint le contrôle du TCA devient quotidien.
L’objectif du TCA se situe entre 2 et 3 fois le temps du témoin.
Les adaptations habituelles sauf erreur de prélèvement ou de labo sont :
• + 0,5 ml/h si TCA < 1,5 x témoin
• + 0,3 ml/h si TCA entre 1,5 et 2 x témoin
• – 0,3 ml/h si TCA entre 3 et 3,5 x témoin.
• Si TCA > 3,5 ⇒ stop 1 heure puis ↘ 0,5ml/h.
Ilomédine (ILOPROST®)
(→ aller à la page ilomédine)
Morphine (chlorhydrate)
Amp. 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 100 mg/ 10 ml
Indiquée pour les douleurs (par excès de nociception) intenses
Utilisé en IV (titration, SE, PCA) ou en SC
(les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire, sont possibles)
Dilution avec NaCl 0.9% : stable 21 jours !
Petit guide pour remplir PCA édité par la SFAP (Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs)
La stabilité physico-chimique de la solution à 1 mg/ml est prouvée pour 21 jours selon de nombreuses études, disponibles dans la bibliographie citée à la page 23 et à la fin de ce document sous les numéros de 23 à 30)
Sur le plan bactériologique l’utilisation sur 7 jours est validé
… pour les PCA et les SE préparées avec une technique aseptique
(extrait tableau Pharmactuel)
[d’après la revue Pharmactuel
Vol. 41 N° 4 d’Août – Septembre 2008
(une préparation sous hotte stérile porte se délais à 14 jours)].
Précautions d’emploi
En cas d’insuffisance respiratoire (+++),
rénale ou hépatique ainsi que chez le sujet âgé
Hypovolémie (risque de collapsus cardiovasculaire)
Effets secondaires les plus importants …
Dépression de la respiration
(inhibition des centres respiratoires
⇒ ↓ FR,
une FR < 12 /min doit alerter)
et de la toux
Constipation constante et parallèle à l’effet antalgique
(doit être prévenue systématiquement)
Confusion et hallucinations
(plus fréquentes chez le sujet âgé)
Ne doit pas être mélangée
avec des solutions alcalines ou des solutions iodées, l’aminophylline, l’héparine, le sel de chlorothiazide, les sels de méticilline, les sels de nitrofurantoïne.
Surdosage
Se manifeste par …
Somnolence.
↓ FR (< 12 cycle/min)
Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma
Conduite d’urgence
Arrêt de la morphine en cours.
Stimulation de la respiration (ventilation assistée si nécessaire)
Traitement spécifique par la naloxone
Pour plus d’infos concernant l’usage de la morphine, voir ce document de la SFAP (Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs)
Ondansétron (DCI) ou
ZOPHREN®
Amp. 4 mg/2 ml
Conservation à l’abri de la lumière
Antiémétique. Antagoniste de la sérotonine
Délais : 5-20’. Durée : 3-6 h.
Incompatible
« Avec » Aciclovir, Aminophylline, Amphotéricine, Ampicilline, Fluorouracil, Furosémide, Ganciclovir, Lorazépam, méthyl prédnisolone, Méropénem, Micafungine, bicarbonate de sodium
Préparation IVD : 4 ou 8 mg dans 10 ml.
Administration en 2’ à 5’.
Effets secondaires
Anaphylaxie, rash, urticaire, démangeaisons.
Réactions au site d’injection.
Bradycardie, trouble du rythme, douleur thoracique, hypotension.
Vertiges et
troubles visuels transitoires, y compris la cécité lors de l’administration rapide.
Céphalées.
Scopolamine
Amp . 0,5 mg/2 ml (il existe des Amp. de 0,25 mg / 1 ml)
(de bromhydrate de scopolamine)
Préparer de préférence avec SSI 0,9% pour une perfusion SC
… SCOBUREN® « Butylbromure de scopolamine… »
Amp. 20 mg / 1 ml pour injection IM / IV / SC (souvent utilisé en perfusion IV)
Possède une AMM pour le traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires ainsi qu’en gynécologie.
En soins palliatifs il est utilisé pour le traitement de l’occlusion intestinale.
Utilisé (en soins palliatifs) pour réduire l’encombrement des voies aériennes supérieures par excès de sécrétions salivaires.
Administré en SC (sous cutané) +++
TOUTES les 4 h ou en perfusion (au PSE)
(pour une perfusion sc préférer le SSI 0,9% pour la dilution)
La posologie usuelle est de 2 à 7 amp. / jour
(≈ 0,8 à 2,4 mg de scopolamine base)
(sachant que 1 amp = 0,35 mg)
Effets indésirables
les plus souvent rencontrés…
épaississement des sécrétions bronchiques, diminution de la sécrétion lacrymale, troubles de l’accommodation, tachycardie, palpitations, constipation, rétention urinaire, confusion mentale, agitation, hallucinations, délire en particulier chez les sujets âgés.
Surdosage
= « signes atropiniques… »
mydriase, tachycardie, agitation, confusion et hallucinations allant jusqu’au délire, dépression respiratoire.
Antagonisation
(avec surveillance cardiaque et respiratoire)
Physostigmine : 2 à 3 mg en IM / 2 heures
jusqu’à ce que les fonctions cognitives reviennent à la normale.
… existe sous forme de patch transdermique, « le SCOPODERM TTS … »
Placé derrière l’oreille, il délivre 1 mg de scopolamine base sur 72 heures.
(temps de latence = 6 heures, et une élimination lente 24 heures après le retrait du patch).
ATTENTION, enlever feuille alu si TDM ou IRM
Antidotes
Flumazénil (DCI) ou ANÉXATE®, (amp. 0,5 mg/5 ml)
Antagoniste des benzodiazépines
et des molécules apparentées (zolpidem, zopiclone).
Utilisé habituellement pour :
* diagnostics de comas toxiques,
* traitement des intoxications par benzodiazépines,
* interruptions de sédations dues aux benzodiazépines.
Posologie
IVD : utilisé pur à la dose de 0,1 à 0,3 mg en IV lente (30 secondes).
Réinjection au besoin au bout d’une minute de 0,1 à 0,3 mg.
Ne pas dépasser 2 mg
(après l’injection de 2 mg sans amélioration clinique on peut conclure à une absence d’intoxication aux benzodiazépines).
Relais au pousse-seringue à la dose de 0,1 à 0,4 mg/heure.
(car durée d’action très courte ≈ 60 minutes)
À comparer à la durée d’action des benzodiazépines per os
PSE : dilution avec à SSI 0.9% ou SGI 5% à la [C] = 0,5 mg/50 ml, ou 5 mg/50 ml,
car risque de ré-endormissement ou de réapparition d’une dépression respiratoire due à la courte durée d’action et à la rapidité de l’élimination du produit.
IM : 0,5 mg soit une ampoule de 0,5 ou 1/2 ampoule de 10 mg
EFFETS SECONDAIRES
Bouffées vasomotrices, nausées, vomissements, palpitations,
anxiété, hypersudation, euphorie, excitation psychomotrice,
vertiges, céphalées, crise convulsive, angor, HTA.
Surveillance étroite du patient tout au long du traitement.
(car durée d’action de l’antidote < durée d’action du produit antagonisé)
(cf le protocole sur le site de la société française de médecine d’urgence)
NALOXONE ou NARCAN®
Amp. 0,4 mg/1 ml.
Conservation à l’abri de la lumière
Antagoniste des morphiniques.
(pour s’en rappeler,
le N du NARCAN viens après le M de la morphine
⇒ si on a un surdosage de morphine le NARCAN viens après)
Délais : 1-2’ IVD,
3’ en IM ou SC.
Durée : 20-30’ IVD,
2 à 3 heures en IM ou SC.
Aucune incompatibilité.
Administration :
IV, SC, IM. IVD : 0,4 mg dans 10 ml, soit 0,04 mg/ml.
Administration d’1 ml sur 15″.
Administrer 1 ml / 2 minutes.
PSE : 0,8 mg (2 amp.) dans 20 ml
soit 0,04 mg/ml.
POSOLOGIE :
Réveil : Injecter 1 ml en IVD toutes les 2 minutes jusqu’à obtenir une ventilation spontanée suffisante (FR : 12-14/min).
Entretien: dose horaire = dose réveil, administrée en IVSE sur 4 à 6 heures.
Surveillance étroite du patient tout au long du traitement.
(car durée d’action de l’antidote < durée d’action du produit antagonisé).
(Plus d’infos concernant la naloxone sur la page de la Société Française de Médecine d’urgence = sfmu.org)
Anti infectieux
Antiviraux
Traitement des infections à Herpès Simplex Virus et Varicelle Zona Virus.
Préparer en double dilution
Reconstituer les 500 mg avec 20 ml d’eau pour ppi (ou de SSI), puis rajouter dans 100 ml de SSI.
Perfusion lente sur une heure.
(ANSM – Mis à jour le : 13/11/2023)
Plus d’info sur le site de la base de données publique des médicaments
Ganciclovir ou CYMEVAN® 500 mg
Utilisé pour le traitement des infections à cytomégalovirus (CMV) chez les patients immunodéprimés ou à titre de la prévention des infections à CMV
Préparer en double dilution
Reconstituer avec 10 ml d’eau pour préparations injectables, faire tourner délicatement le flacon pendant quelques minutes jusqu’à l’obtention d’une solution reconstituée limpide incolore à jaune pâle puis rajouter dans 100 ml de SSI ou de SGI (solution obtenue a un pH = 11 Þ ne pas injecter en IM ou en s/c).
Perfusion d’une heure x2/jours (en curatif et 1 fois/j en préventif)
(ANSM – Mis à jour le : 15/05/2023)
Plus d’info sur la base de données publique du médicament
Antibiotiques
Dilution dans SSI 0.9 % ou SGI 5% possibles sauf indication particulière
(les dilutions dans le SSI 0.9% sont souvent plus stables que dans du SGI 5%).
La stabilité physico-chimique est indispensable mais n’implique pas une stabilité sur le plan microbiologique
(c’est pour cela qu’il est souvent recommandé de changer les SE toutes les 24 h au plus tard,
même si le produit demeure stable sur le plan physico-chimique).
Perfusion IV sur 30′ à 1 h, de préférence.
Stable 24 h au Frigo (entre +2° et +8°) et 12 h à température ≤ 25°C (d’après Vidal® 2012);
pH 4.2 à 4.8 ;
Incompatible avec pénicillines, céphalosporines, héparine
(d’après doc. pharmacie des Hôpitaux Universitaire de Genève)
Amoxicilline + Acide Clavulanique (DCI)
ou AUGMENTIN®
(Reconstitution avec eppi ou NaCl 0.9%)
Dilution avec NaCl 0.9% ;
Stable 2 – 3 h (8 h au frigo) d’après le site internet Vidal.fr (consulter la page) ;
pH alcalin ; Incompatible avec aminosides, protéines, émulsions lipidiques et produits sanguins.
⚠ Attention : quand il est prescrit 2 g AUGMENTIN® IV ou (amoxicilline / acide clavulanique) prendre la forme 2g IV et pas 2 flacons de 1 g (car le flacon de 1g contient aussi 200 mg d’acide clavulanique comme le flacon de 2 g ⇒ risque de surdosage en acide clavulanique).
Ex : quand on prépare 2 g IV AUGMENTIN® le patient reçoit 2 g amoxicilline et 200 mg Acide clavulanique mais quand on prépare avec 2 x 1 g AUGMENTIN® avec des flacons de 1g, le patient reçoit 2 g amoxicilline et 400 mg Acide clavulanique d’où le risque de surdosage en acide clavulanique.
(Selon la base de donnée publique des médicaments) article mise à jours le 27 février 2023
L’AUGMENTIN 1 g/200 mg doit être dissous dans 20 ml d’eppi et doit être administré dans les 20 minutes suivant la reconstitution.
Et dilué dans 100 ml en cas de perfusion IV
Amoxicilline (DCI)
ou CLAMOXYL® XYLLOMAC ®
(Mise à jour : Mardi 21 février 2023 sur le site du Vidal)
1g est à reconstituer dans 20 ml d’eppi
et ajouter dans 100 ml liquide de perfusion
stable 4 h avec SSI 0.9%
et seulement 20 minutes dans SGI 5% ;
(on retrouve des délais de 4 h pour le Nacl et 20 min pour le SG 5% sur le site du vidal.fr en 2023)
pH 8.6 à 9.0
⇒ Incompatible avec aminosides, hydrocortisone, sang, plasma, solutions d’acides aminées et émulsions lipidiques.
Préparation de la solution à administrer (une double dilution est nécessaire)
Rajouter 4,8 ml eppi ce qui donne une solution de 100 mg/ml, puis prélever cette solution et la diluer dans 250 ml de SSI ou de SGI 5% (et administrer en 1 heure) il est possible de le diluer dans 500 ml (donne une solution à 1 mg/ml mais à administrer en 3 h)
Pour toutes ces dilutions la solution est stable 24 h (en dessous de 30°C) et 7 jours à + 5 °C
(P. 176 ASHP® Injectable Drug Information™ ed. 2021)
ANSM – Mis à jour le : 30/08/2023
Céfazoline 1 g = Céphalosporine de 1e Génération.
Après reconstitution, diluer la solution de céfazoline avec 50 mL à 100 mL de SSI 0,9% ou SGI 5%.
Sa stabilité à température ambiante (25°C) dans du SSI 0,9% ou du SGI 5% pour [C] = 1g / 100 ml a été établie à 48 h. (cf fiche stabilis® : https://www.stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=113 )
Incompatibilités : non précisées sur la Base de Donnée Publique des Médicaments, fiche stabilis sur les incompatibilités https://www.stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=113&IdOnglet=Incomp#InfosSupp )
Les plus importantes à citer : amphotéricine, caspofungine, érythromycine, gentamicine, vancomycine) au 25/08/2024
ANSM – Mis à jour le : 09/07/2024
Céfotaxime ou CLAFORAN® = Céphalosporine de 3e Génération
1 g de céfotaxime doit être dissous dans 50 mL et 2 g dans 100 mL de SGI 5% ou SSI 0,9%
Sa stabilité à température ambiante (24°C) dans du SSI 0,9% ou du SGI 5% pour [C] = 2 g / 100 ml a été établie à 24 h (cf fiche stabilis® : https://www.stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=159 )
Dans les mélanges parentéraux, les aminoglycosides sont incompatibles avec les céphalosporines.
ANSM – Mis à jour le : 15/06/2023
Ceftazidime (DCI) ou FORTUM®
Attention : sa dissolution produit un dégagement de dioxyde de carbone ce qui génère une pression dans le flacon.
Sa préparation doit se faire en deux fois avec du SSI 0,9 % ou du SGI 5 % : injecter 10 mL de solvant puis transférer la solution reconstituée dans le dispositif d’administration final en complétant pour obtenir un volume total de 50 mL et administrer par perfusion IV pendant 15 à 30 min.
Sa stabilité à température ambiante (25°C) dans du SSI 0,9% ou du SGI 5% pour [C] = 2 g / 100 ml a été établie à 48 h. En seringue sa stabilité a été validée à la [C] = 6,25 g / 50 ml pendant 24 h avec du SSI 0,9% et pendant 8 h avec du SGI 5 % à température ambiante (cf. fiche stabilis® : https://stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=59 )
Incompatibilités ; le mélange à une solution bicarbonatée n’est pas recommandé (diminution d’activité). De plus, tout médicament dont la solution à perfuser présente un caractère basique marqué (pH > 9) est susceptible d’altérer la ceftazidime. Il ne doit donc pas être administré conjointement. La ceftazidime et la vancomycine, de même que la ceftazidime et les aminosides, ne doivent pas être mélangés dans la même seringue ou dans la même poche à perfusion.
En administration continue : Il a été montré une instabilité intra-tubulaire de la ceftazidime en présence d’aciclovir, ou de ganciclovir. (Selon la Base de Donnée Publique des Médicaments)
ANSM – Mis à jour le : 25/07/2023
Ceftriaxone ou ROCÉPHINE® = Céphalosporine de 3e génération (dont la particularité est d’être efficace en une seule injection quotidienne) a été longtemps utilisé en sous cutanée.
Sa stabilité à température ambiante (25°C) pour [C] = 2 g / 100 ml a été établie à 24 h dans du SSI 0,9% et à 48 h avec du SGI 5% (cf fiche stabilis® https://stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=147 )
Incompatibilité avec aminosides, macrolides et métronidazole (cf fiche stabilis® https://stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=147&IdOnglet=Incomp#InfosSupp ). Et avec les solutions contenant du calcium (+++) y compris les poches de nutrition parentérale totale (surtout chez l’enfant).
Usage sous cutané possible (inclus dans l’AMM).
L’usage sous-cutané a été retiré de l’AMM européen depuis 2014 et en 2019 l’ANSM adresse un courrier aux professionnels de la santé leur signifiant que son usage sous cutané n’est plus recommandé
Mise à jour du 15/04/2021 de la lettre destinée aux professionnels de la santé sous l’autorité de l’ANSM concernant l’usage non conforme du ceftriaxone par voie sous cutané
Clarithromycine 500 mg
ZECLAR®
Préparation de la solution à administrer (une double dilution est nécessaire)
Préparer la solution initiale de la clarithromycine en ajoutant 10 ml d’eppi au contenu du flacon de 500 mg. La solution finale est obtenue en diluant la solution initiale dans 250 ml SSI ou de SGI 5%
La solution finale est à administrer en 60 minutes.
(d’après base de données publique des médicaments) ANSM – Mis à jour le : 13/12/2022
ANSM – Mis à jour le : 01/12/2021
Cloxacilline ou ORBENINE®
Reconstituer 1 g dans 16 ml d’eau pour préparations injectables (ou sérum glucosé ou chlorure de sodium). Diluer dans 100 ml de sérum isotonique à 0,9% ou glucosé à 5%.
Sa stabilité à température ambiante (23°C) dans du SSI 0,9% pour [C] = 1g / 100 ml a été établie à 7 jours à l’abri de la lumière (cf fiche Stabilis® : https://www.stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=254 )
La cloxacilline est incompatible avec les solutions d’acides aminés, les émulsions lipidiques, le sang à transfuser.
DAPTOMYCINE 350 mg (ou 500 mg) Pdre p. sol. inj/p. perf (CUBICIN®)
Mise à jour : Octobre 2021 sur le site du Vidal
Le flacon se conserve au réfrigérateur entre 2 °C et 8 °C.
Préparer avec 7 ml (ou 10 ml pour le flacon de 500 mg) de solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (ce qui donne une concentration de 50 mg/ml) laisser se dissoudre 15 minutes sans agiter puis diluer avec du chlorure de sodium à 0,9 % (50 ml en général). Perfuser en 30 à 60 minutes.
Préparation de la solution à administrer (Une double dilution est nécessaire.)
Rajouter 20 ml eppi (le SSI ne convient pas) pour flacon 1 g (solution à 50 mg/ml = stable 24 h à température ambiante et 2 semaines au frigo) puis rediluer cette solution dans 250 ml de SSI ou de SGI 5% (stable 12 h).
Administrer en perfusion d’une heure au moins (1 h)
(d’après base de données publique des médicaments) ANSM – Mis à jour le : 10/09/2020
Imipénème-cilastatine (DCI) ou
TIENAM®
NE PAS ADMINISTRER SANS DILUTION ;
Stabilité : la durée entre la préparation et la fin de la perfusion IV
ne devra pas dépasser 2 h
(d’après Vidal® 2012)
Perfusion IV (20 à 30′ pour dose ≤ 500 mg, et ×2 au delà de 500 mg)
plus lente possible si patient nauséeux (d’après Vidal® 2012) ;
Incompatible avec lactate
Dilution avec NaCl 0.9% ;
Stable 6 h à température ambiante (entre +15° et +25°) et 24 h au Frigo (entre +2° et +8°) après reconstitution,
d’après Vidal® 2012
avec la mention : « En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. »
RIFAMPICINE 600 mg pdre/solv p sol diluer p perf (RIFADINE®)
Mise à jour : juillet 2023 (sur le site Vidal.fr), la partie préparation n’est disponible que pour les utilisateurs enregistrés
Préparer (les 600 mg) dans 250 ml de SGI 5%
Administrer en perfusion lente (250 ml / 1h30 = 167 ml/h ou environs 150 ml/h au régulateur de débit)
Pas d’information concernant la stabilité, le produit doit être utilisé immédiatement après préparation.
Spiramycine 1,5 MUI ou ROVAMYCINE®
Préparation de la solution à administrer
(Une double dilution est nécessaire.)
Rajouter 4 ml eppi pour dissoudre le produit puis mélanger dans 100 ml de SGI 5% et administrer en perfusion lente d’une heure (1 h)
(d’après base de données publique des médicaments) ANSM – Mis à jour le : 10/01/2020
Tazocilline (DCI) (= Pipéracilline + tazobactam) ou TAZOBAC®
La stabilité physico-chimique de la solution a été démontrée pendant 24 h au Frigo (entre +2° et +8°) d’après Vidal® 2012 avec la mention :« En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. »
Incompatible avec bicarbonates et aminosides
Dilution dans min 100 ml pour 500 mg de NaCl 0.9% ou SGI 5%
NE PAS ADMINISTRER SANS DILUTION ;
La stabilité physico-chimique de la solution a été démontrée
pendant 96 h au frigo d’après Vidal® 2012 avec la mention « En cas d’utilisation non immédiate, les durées et les conditions de conservation relèvent de la seul responsabilité de l’utilisateur. »
Si restriction hydrique : [C] = 10 mg/ml par VVC de préférence (soit 500 mg/50 ml en PSE);
pH acide ;
irritant pour les veines ;
Incompatible avec héparine, bêtalactamines ;
Perfusion lente (1 h au moins) pour éviter les éventuelles réactions anaphylactoïdes
…“une administration trop rapide peut être associée à une hypotension importante (qui peut arriver à l’arrêt cardiaque) ou des réactions de type histaminique (syndrome de l’homme rouge ou syndrome du cou rouge)”.
L’arrêt de la perfusion entraîne généralement la disparition rapide de ces réactions.
Eviter les associations ototoxiques (comme les antibiotiques de la famille des aminosides dont les plus connus sont : la gentamicine, l’amikacine, la streptomycine et la tobramycine)
Antifongiques
Amphotéricine B ou FUNGIZONE 50 mg
Utilisé pour le traitement des mycoses systémiques à germes sensibles.
Préparation en double dilution
Ajouter dans le flacon (de 50 mg d’amphotéricine B) 10 ml d’eau pour préparations injectables. Agiter vigoureusement afin d’obtenir une solution colloïdale claire, puis compléter avec du sérum glucosé à 5 % jusqu’à 500 ml (0,1 mg/ml) et utiliser immédiatement sans ajouter aucun médicament dans le liquide de perfusion. Ce médicament devra être administré en perfusion intraveineuse lente (environ 2 à 6 heures)
Le seul solvant utilisable est le sérum glucosé à 5 %.
Ne pas reconstituer avec des solutions salines.
Une filtration membranaire « in‑line » peut être utilisée pour la perfusion (Ø ≥ 1 µm car c’est une dispersion colloïdale).
La dose totale journalière ne doit excéder 1,5 mg/kg (risque d’arrêt cardiorespiratoire fatal)
ANSM – Mis à jour le : 19/01/2021
Pour en savoir plus …
Caspofungine ou CANCIDAS® dosages à 50 mg – 70 mg
Traitement des candidoses / aspergilloses invasives.
Préparation en double dilution
Incompatible avec les solutés glucosés.
Laisser le flacon de 70 mg revenir à température ambiante puis rajouter 10,5 ml eppi puis injecter dans une poche de 250 ml de SSI (stable 24 h pour une température ne dépassant pas 25°C).
Perfusion lente sur une heure.
Les flacons non ouverts se conservent au frigo (2 – 8°C) ❄
(ANSM mis à jour 28/01/2021)
Plus d’info sur le site de la base de données publique des médicaments
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