Fièvre chez le patient immunodéprimé et Neutropénie fébrile
1. Définitions et seuils cliniques
Neutropénie : Taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 1 500 / mm³.
Neutropénie fébrile : Taux de PNN inférieur à 500 / mm³ (ou 0,5 G/L) accompagné d’une fièvre. Il s’agit d’une urgence infectieuse critique avec un risque majeur d’évolution rapide vers un choc septique.
Neutropénie profonde : Taux de PNN inférieur à 100 / mm³ (ou 0,1 G/L), entraînant un risque infectieux majeur.
Neutropénie courte : Durée prévisible de moins de 7 jours, principalement liée au traitement des tumeurs solides et des hémopathies lymphoïdes.
Neutropénie longue : Durée supérieure à 7 jours, généralement profonde (< 100 PNN/mm³), secondaire aux inductions ou consolidations de leucémies aiguës ou aux greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH).
2. Épidémiologie et risques infectieux
Règle fondamentale : Les patients immunodéprimés font avant tout et surtout les mêmes infections que les patients immunocompétents.
Déficits immunitaires primitifs (DIP) : Touchent environ 1 naissance sur 5 000, persistent toute la vie et présentent une gravité très variable.
Déficits immunitaires acquis (DIA) : Étiologies nombreuses, incluant les tumeurs solides, les hémopathies, les greffes d’organes, ou les expositions à des traitements immunosuppresseurs (chimiothérapie, corticoïdes, immunothérapies, thérapies ciblées).
Chronologie du risque microbiologique en aplasie :
Première semaine : Risque bactérien prédominant à cocci à Gram positif ou à bacilles à Gram négatif (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa).
Au-delà d’une semaine : Persistance du risque bactérien (avec bactéries potentiellement résistantes) et émergence majeure du risque fongique invasif (candidoses invasives, aspergilloses invasives).
Profils infectieux selon le type de déficit :
Déficit de l’immunité cellulaire (VIH, greffés d’organes, hémopathies lymphoïdes) : Risque de bactéries intracellulaires (mycobactéries), de champignons (pneumocystose, cryptococcose), et d’infections virales graves (primo-infections ou réactivations d’herpès virus).
Déficit de l’immunité humorale (aspléniques, myélomes) : Risque accru d’infections sévères à bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque, H. influenzae, streptocoques du groupe B).
Statut VIH et risque opportuniste selon les CD4 :
Entre 200 et 500 TCD4/mm³ : Candidoses orales, tuberculose, maladie de Kaposi.
Entre 100 et 200 TCD4/mm³ : Candidoses œsophagiennes, pneumocystose, toxoplasmose cérébrale.
< 100 TCD4/mm³ : Infections à CMV graves, cryptococcose neuroméningée, mycobactéries atypiques, leucoencéphalopathie multifocale progressive.
3. Les trois urgences vitales majeures
1. La neutropénie fébrile.
2. La fièvre chez le patient asplénique (qu’il s’agisse d’une asplénie anatomique après traumatisme ou fonctionnelle liée à une drépanocytose, une embolisation splénique ou une radiothérapie).
Le risque de sepsis fulminant à germes encapsulés persiste toute la vie et toute fièvre impose l’injection immédiate d’une céphalosporine de 3ème génération (C3G) injectable.
3. Le sepsis et le choc septique :
Sepsis : Infection associée à des défaillances d’organes définies par une augmentation d’au moins 2 points du score SOFA (mortalité hospitalière de ~10 %).
Choc septique : Infection + hypotension nécessitant l’administration de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) > 65 mmHg + lactate artériel > 2 mmol/l (mortalité hospitalière de ~40 %).
4. Démarche diagnostique et examens
Sites à vérifier systématiquement :
- Poumon : Traquer tout signe de dyspnée ou d’hypoxémie.
- Voies veineuses : Évaluer les dispositifs intravasculaires (cathéters, chambres implantables).
- Mucite : Réaliser un examen de la sphère oropharyngée.
- Entérite ou colite : Rechercher des douleurs abdominales, diarrhées ou distension abdominale. Un scanner abdominal injecté peut révéler un épaississement pariétal diffus de l’intestin grêle (entérite) ou du cæcum (colite).
- Tissus mous : Rechercher une cellulite périnéale. Note : Les infections urinaires représentent environ 10 % des causes d’infection chez ces patients.
Examens complémentaires systématiques :
Biologie : Hémogramme (recherche de neutropénie ou cytopénies associées) et bilan d’évaluation des défaillances d’organes.
Microbiologie : Hémocultures par voie périphérique systématiques doublées d’hémocultures différentielles si un dispositif intravasculaire est présent, bandelette urinaire et ECBU.
Imagerie : Radiographie thoracique (souvent prise en défaut chez le neutropénique). Un scanner thoracique ou abdomino-pelvien est indiqué selon la clinique. Une IRM cérébrale doit être réalisée de façon systématique en cas d’encéphalite fébrile chez l’immunodéprimé.
5. Stratégies thérapeutiques
Documentation microbiologique :
Neutropénie fébrile non compliquée (stable) : Foyer clinique identifié dans 30 % des cas et documentation bactériologique dans seulement 30 % des cas au maximum (majoritairement des bactériémies à cocci à Gram positif).
Sepsis neutropénique : Le taux de documentation clinique atteint 85 % (prédominance pulmonaire) et la documentation microbiologique grimpe à 55 % (prédominance de bacilles à Gram négatif).
Antibiothérapie de la neutropénie fébrile :
Règle absolue : Elle doit couvrir impérativement les bacilles à Gram négatif, notamment Pseudomonas aeruginosa.
Stratégie progressive (patient stable) : Hospitalisation conventionnelle et bêtalactamine à large spectre IV. Adjonction d’un glycopeptide à 72–96 heures si la fièvre persiste. Ajout empirique d’un traitement antifongique si l’aplasie se prolonge.
Stratégie maximaliste d’emblée (sepsis ou choc septique) : Prise en charge urgente en réanimation ou USC, associant une bêtalactamine large spectre anti-Pseudomonas à un aminoside, un glycopeptide et/ou un antifongique d’emblée.
Prise en charge à domicile : Possible uniquement pour les neutropénies courtes stables sans aucun critère de gravité (si tous les critères d’éligibilité sont cochés) ; le traitement repose sur une antibiothérapie orale associant Amoxicilline-acide clavulanique et Ciprofloxacine.
Contrôle de la source :
Voies veineuses suspectes : Ablation systématique et mise en culture.
Entérocolite neutropénique : Traitement principalement conservateur (mise au repos du tube digestif, nutrition parentérale) ; chirurgie uniquement en cas de complication.
Infections extensives des tissus mous : Débridement chirurgical urgent (la neutropénie et la thrombopénie ne sont pas des contre-indications à la chirurgie, mais requièrent un support transfusionnel).
6. Imagerie spécifique des infections fongiques invasives
Pneumocystose : Le scanner thoracique objective typiquement des lésions bilatérales en verre dépoli, diffuses, symétriques, sans prédominance périlaire, respectant la corticale et généralement sans épanchement pleural.
Aspergillose pulmonaire invasive : Le scanner thoracique met en évidence un nodule entouré d’un halo (liseré de saignement périlésionnel signant l’angio-invasion). Tardivement, en sortie d’aplasie, apparaît le signe du croissant gazeux.
7. Prévention du risque infectieux
Prophylaxie en neutropénie à haut risque (risque bactérien > 20 % ou fongique > 5 %) : Recours aux fluoroquinolones, aux antifongiques (posaconazole), aux antiviraux, et éventuellement aux facteurs de croissance granulocytaire.
Mesures d’isolement et environnement : Chambre seule obligatoire, filtration de l’air avec renouvellement, balayage humide, filtration des points d’eau et eau en bouteille exclusivement. Port du masque chirurgical pour les soignants et visiteurs en cas de symptômes respiratoires.
Règles alimentaires strictes : Interdiction des fromages au lait cru, viandes et poissons crus, œufs peu cuits (mollets, coque), fruits non lavés, sachets de thé, ainsi que le poivre et les épices (susceptibles d’être colonisés par de l’Aspergillus).