La nutrition artificielle (entérale ou parentérale) vise à prévenir la dénutrition, limiter le catabolisme protéique et réduire la morbi mortalité. L’approche doit être progressive, individualisée et rigoureusement adaptée à la phase clinique.
Les apports hydriques fixent le plafond des apports caloriques, l’apport calorique doit s’adapter aux contraintes hydriques et non l’inverse. Car tout apport hydrique excessif s’accompagne de complications :
- Œdème pulmonaire, SDRA (pour les apports intraveineux)
- pneumopathie d’inhalation pour l’alimentation entérale (SNG, gastrostomie et dans une moindre mesure la jéjunostomie).
Besoins hydriques
Adulte sain (RFE SFAR 2014) : 30–40 mL/kg poids
En pratique clinique, une approche plus prudente est recommandée : 20–30 mL/kg poids actuel/jour (approche progressive surtout en phase aiguë).
| Poids (kg) | Apport hydrique (mL/j) |
|---|---|
| 40-50 | 800 – 1 500 |
| 50-60 | 1 000 – 1 800 |
| 60-70 | 1 200 – 2 100 |
| 70-80 | 1 400 – 2 400 |
| 80-100 | 1 600 – 3 000 |
plus de 100 kg → Poids ajusté recommandé
Situations qui nécessitent une correction :
– Fièvre : +10% par degré au-dessus de 38°C
– Transpiration, diarrhée : adapter individuellement
– Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale : RÉDUIRE de 20-30%
Besoins protéiques
- Adulte en réanimation : 1,2–1,5 g/kg/j (apport standard, accord FORT RFE SFAR)
- En agression sévère (polytrauma, brûlures) : Jusqu’à 2 g/kg/j (avec augmentation progressive)
- En insuffisance rénale aiguë (KDIGO stage 3) : 1,0–1,2 g/kg/j
Besoins énergétiques (caloriques)
Devraient êtres idéalement mesurés par calorimétrie indirecte quand c’est possible.
Comme c’est rarement possible il existe des formules qui peuvent estimer le métabolisme de base (MB).
Les équations de Mifflin-St Jeor et de Harris-Benedict sont les deux formules prédictives empiriques les plus largement utilisées pour estimer le métabolisme de base (MB).
Bien qu’elles s’appuient toutes deux sur les mêmes variables anthropométriques simples (poids, taille, âge, sexe), elles diffèrent par leur précision, leur époque de conception et leur adéquation avec les populations modernes.
Note : Mifflin-St Jeor est généralement considérée comme plus précise pour les individus modernes.
À propos du métabolisme basal
Le métabolisme basal (MB) est l’énergie minimale que ton corps dépense au repos pour maintenir les fonctions vitales (respiration, circulation, thermorégulation). Il représente environ 60-75% de la dépense énergétique totale.
Formules utilisées
Homme : MB = (10 × P) + (6,25 × T) – (5 × A) + 5
Femme : MB = (10 × P) + (6,25 × T) – (5 × A) – 161
Harris-Benedict Révisée (1984) :
Homme : MB = 88,362 + (13,36 × P) + (4,799 × T) – (5,677 × A)
Femme : MB = 447,593 + (9,247 × P) + (3,098 × T) – (4,330 × A)
P = Poids (kg) | T = Taille (cm) | A = Âge (années)
Quand utiliser ces formules ?
Mifflin-St Jeor : Plus précise pour les individus modernes, particulièrement recommandée en nutrition clinique et pour les athlètes.
Harris-Benedict : Utile pour la comparaison historique et comme référence alternative.
En population générale, la formule de MIFFLIN–St JEOR (1990) est reconnue plus fiable et exacte que celle de Harris & Benedict (1919/1984).
Ces deux équations reposent uniquement sur la masse totale et négligent la répartition masse maigre / masse grasse.
En cas d’obésité majeure ou de dénutrition/sarcopénie marquée : Ces équations perdent en précision.
- Le Poids Idéal Théorique peut être estimé par la formule : PIT (kg) = 25 x [taille(m)]2
- Si la composition corporelle (masse maigre) est connue : La formule de Katch-McArdle est plus adaptée : MB = 370 + (21,6 x Masse Maigre en kg)
- Biais de surestimation d’Harris & Benedict : Établie sur une cohorte historique d’individus jeunes, minces et actifs, Harris & Benedict surestime le métabolisme de base (MB) de 5 à 15% chez les sujets contemporains.
- Précision chez le sujet en surpoids / obèse : Selon l’Academy of Nutrition and dietetics (ADA), MIFFLIN–St JEOR prédit le MB à ±10% de la valeur réelle (calorimétrie) chez environs 70% des individus sains ou obèses.
Chez le patient agressé de réanimation, aucune formule empirique standard n’est fiable à l’échelle individuelle du fait des variations extrêmes induites par le choc, la sédation, la curarisation et la ventilation.
La calorimétrie indirecte reste le gold standard, associée à la règle pragmatique basée sur le poids (12–25 kcal/kg/j initialement).
Besoins énergétiques, protéiques et progression
Valeurs standards des besoins utilisés habituellement pour les patients de réanimation :
Phase Aiguë (< 72 h) : Apports réduits (12 à 25 kcal/kg/j soit < 70% de la dépense théorique) pour éviter l’hyperalimentation.
Phase Post-Aiguë (J4+) : Progression vers 25 à 30 kcal/kg/j selon la tolérance digestive et hémodynamique.
Apports Protéiques : 1.2 à 1.5 g/kg/j (jusqu’à 2.0 g/kg/j chez le brûlé/polytraumatisé ; 1.0 à 1.2 g/kg/j en IRA sans épuration).
Pour l’alimentation entérale : La progression du débit en nutrition entérale (NE) repose sur un principe d’augmentation lente et contrôlée pour éviter les complications digestives (vomissements, diarrhées, distension) et métaboliques.
Protocole de progression type chez l’adulte
Démarrage (J1)
Débit initial : 10 à 20 mL/h (ou 250 à 500 mL/j).
Site d’administration :
- Gastrique : 20 à 30 mL/h.
- Jéjunal : débit de départ plus faible 10 à 20 mL/h) en raison de l’absence de réservoir.
Augmentation (J2 à J4)
- Paliers : Augmentation par paliers de 10 à 25 mL/h toutes les 12 à 24 heures, sous réserve d’une bonne tolérance clinique.
- Cible : Atteindre l’objectif calorique et protidique cible progressivement en 48 à 72 heures.
- Débit maximal : En perfusion continue, le débit plafonne généralement entre 80 et 100 mL/h chez l’adulte (jusqu’à 125 mL/h si administration sur 16–18 h).
La nutrition parentérale (NPT) est généralement débutée d’emblée à la dose adaptée en veillant à respecter les volumes hydriques pour éviter les complications respiratoires. Ce qui limite les apports caloriques par rapport à la voie entérale.
Une autre façon d'aborder la nutrition artificielle
Approche axée sur l’azote (protéines)
Le calibrage protido-calorique consiste à déterminer d’abord l’apport protéique (azoté) selon le poids, puis à ajuster l’apport calorique non protéique au besoin en azote :
Besoins = 0,15 à 0,35 g d’azote/kg/j (selon l’état métabolique) auxquels il faut ajouter des calories glucido-lipidiques pour êtres assimilé.
On peut s’aider des pertes d’azote (urée urinaire × 0,466 = g N/j + 4 g N d’origines diverses) pour établir un bilan azoté pour savoir si le patient est en équilibre, en anabolisme ou en catabolisme.
Justification clinique
Protection de la masse maigre : En phase d’agression, le catabolisme musculaire est massif et irréductible. Seul l’apport en acides aminés fournit les briques de synthèse. Donner des calories seules ne stoppe pas la protéolyse.
Ratio Calorie Non Protéique / Azote (CNP/N) : Pour éviter que les acides aminés infusés ne soient désaminés et brûlés à des fins énergétiques, il faut un ratio d’environ 100 à 200 kcal non protéiques par gramme d’azote (1 g d’azote = 6.25 g de protéines).
Prévention de la suralimentation : Fixer les calories par rapport aux besoins azotés stricts protège contre l’hyperglycémie, la stéatose et l’hypercapnie liées à la résistance à l’insuline en phase aiguë.
Contrainte hydrique : Permet d’ajuster le volume de nutrition au plafond hydrique toléré chez les patients insuffisants rénaux ou cardiaques.
Effets secondaires et complications selon la voie d'administration
Le piège classique
Forcer d’emblée le volume (ou la concentration) de la nutrition (entérale ou parentérale) pour atteindre des objectifs caloriques élevés or l’alimentation n’est jamais une urgence (plus le patient est dénutri plus il faut démarrer la nutrition doucement pour éviter le Syndrome de Renutrition Inapproprié : SRI) au détriment de la sécurité du patient.
Le Syndrome de Renutrition Inapproprié (SRI)
Le SRI est un ensemble de désordres métaboliques et biologiques potentiellement mortels déclenchés par la réintroduction trop rapide de nutriments chez un patient dénutri ou après un jeûne prolongé (> 5-7 jours).
- Hypophosphatémie (< 0,8 mmol/L) : marqueur cardinal du SRI.
- Hypokaliémie (< 3,5 mmol/L).
- Hypomagnésémie (< 0,75 mmol/L)
L’hypomagnésémie → hypokaliémie réfractaire (par levée de l’inhibition des canaux ROMK du tube collecteur rénal ⇒ fuite urinaire incontrôlée K+)
L’hypomagnésémie → hypocalcémie (induite par inhibition de la synthèse de la PTH + résistance à son action)
Le Jeûne préalable → Épuisement des réserves de glycogène, baisse de l’insuline, dépression des stocks intracellulaires (K⁺, Mg²⁺, HPO₄²⁻).
La renutrition (Glucides) ⇒ Sécrétion massive d’insuline déclenchant l’entrée cellulaire brute du glucose, du potassium, du magnésium et du phosphore.
La sécrétion massive d’insuline ⇒ transfert intracellulaire massif des ions K+, Mg++ et phosphate d’où un effondrement plasmatique de la phosphatémie, de la kaliémie et de la magnésémie, associées à une consommation accélérée de Thiamine (Vitamine B1).
Les défaillances induites: troubles du rythme (baisse du potassium), Insuffisance cardiaque aiguë (hypophosphatémie), faiblesse des muscles respiratoires (baisse du Mg++), encéphalopathie de Wernicke (déficit en vitamine B1).
Thiamine (Vitamine B1) : 200 à 300 mg/j IV pendant 3 à 5 jours, à débuter AVANT la renutrition.
Progression calorique : Débuter à 10 kcal/kg/j (5 kcal/kg/j si dénutrition extrême) avec augmentation de +5 kcal/kg tous les 1-2 jours.
Recharge électrolytique : Correction et supplémentation active en Phosphore, Potassium et Magnésium dès H0.
Mécanismes de la défaillance respiratoire liée au magnésium
DÉFICIT EN MAGNÉSIUM (Hypomagnésémie < 0.4 mmol/L) : Levée d’inhibition des canaux sodiques/calciques provoquant une hyperexcitabilité membranaire et des décharges incontrôlées d’ACh (tétanie). De plus, l’absence de Mg²⁺ bloque l’ATP-ase nécessaire au relâchement musculaire. Résultat = Spasmes, contraction permanente puis épuisement rapide des muscles respiratoires.
EXCÈS DE MAGNÉSIUM (Hypermagnésémie > 3 mmol/L) : Le Mg²⁺ agit comme un antagoniste calcique compétitionnant au niveau de la jonction neuromusculaire. Il bloque les canaux calciques présynaptiques P/Q, inhibant la libération d’acétylcoline (ACh). Résultat = Paralysie flasque progressive du diaphragme et des muscles intercostaux (effet curare-like).
Impact du Magnésium sur l'ECG
Complications documentées
Respiratoires :
– OAP, SDRA (excès d’apports hydriques)
– Difficultés de sevrage ventilatoire (excès d’apports glucidiques)
Rénales
– aggravation de l’insuffisance rénale (apports azotés ou hydriques élevés).
Métaboliques :
– hyperglycémie persistante
– stéatose hépatique
Stratégie d'optimisation
1️⃣ FIXER les apports hydriques individualisés (poids × 20-30 mL/kg, adapter selon contexte)
2️⃣ CHOISIR la voie d’administration selon la situation et la durée prévisible de l’alimentation.
3️⃣ CALCULER la concentration maximale acceptable (Apport calorique total ÷ Volume limite = concentration kcal/mL)
4️⃣ ADAPTER les apports caloriques à cette concentration (⚠️ NE PAS chercher 30 kcal/kg coûte que coûte)
Nutrition entérale (NE)
Selon la durée prévisible, différents moyens peuvent êtres utilisés, la sonde nasogastrique (SNG) est préférée pour des durées < 4 semaines mais une gastrostomie (GPE) est souhaitable au delà de cette durée.
Par sonde nasogastrique (SNG)
- Ch 8–12, silicone ou polyuréthane
- Durée : < 4 semaines (accord FORT)
- Voie préférée en réanimation
- Position : gastrique > post-pylorique (accord FORT)
Complications de la sonde :
- Obstruction : nutrition trop concentrée
- Migration : sortie accidentelle
- Sinusite : complication nasale (SNG prolongée)
- Escarre de l’aile du nez
Complications digestives :
- Diarrhée : antibiotiques, débit trop rapide
- Distension abdominale : montée trop rapide
- RGO : fréquent en décubitus dorsal, position semi-assise recommandée
- Inhalation : risque si voie gastrique sans position semi-assise (30°)
Nutrition parentérale (NPT)
La voie périphérique peut être utilisée pour une durée < 7 jours, au delà de ce délais un abord central doit être envisagé.
- Osmolarité ≤ 850 mOsm/L acceptable sur voie périphérique (accord FORT RFE SFAR)
- Durée : < 7 jours idéalement
Complications
Voie périphérique :
- Phlébite chimique : osmolarité > 850 mOsm/L
- Thrombose veineuse : rare mais grave
Voie centrale :
- Infection (CRBSI) : 1–3 épisodes/1 000 jours-cathéter
- Thrombose : risque avec lipides > 1.5 g/kg/j
- Stéatose hépatique : hyperalimentation
Administration CONTINUE vs CYCLIQUE
Administration CONTINUE (24h/24)
Standard en réanimation : accord FORT RFE SFAR
Avantages :
- Absorption optimale (débit constant)
- Tolérance digestive meilleure
- Risque inhalation réduit
- Stabilité hémodynamique
Administration CYCLIQUE (12-14h/j)
Contexte : patients chroniques, autonomie de jour
Inconvénients :
- Osmolarité > 1 500 mOsm/L (voie centrale obligatoire)
- Débit rapide = pics osmotiques
- CONTRE-INDIQUÉ en jéjunostomie
Publication : Août 2026