Paludisme grave de l’adulte
1. Épidémiologie et Physiopathologie
Agent pathogène :
Cycles parasitaires :
Mécanismes de la gravité :
2. Diagnostic Clinique et Biologique
Dogme clinique :
Signes cliniques :
Examens microbiologiques d’urgence (Délai ≤ 2 heures) :
Goutte épaisse :
Technique de référence la plus sensible (analyse un grand volume de sang), mais délicate et ne permet ni le diagnostic d’espèce, ni la quantification de la parasitémie.
Frottis mince :
Technique de diagnostic d’espèce et le seul examen permettant d’évaluer la parasitémie.
Test de Diagnostic Rapide (TDR) :
Détecte l’antigène HRP2 (spécifique à P. falciparum). Si le test est négatif ou douteux, un contrôle est impératif sous 12 à 24 heures.
Biologie et diagnostics associés :
- Thrombopénie (quasi constante mais non synonyme de gravité clinique),
- Anémie hémolytique,
- Cytolyse hépatique modérée (1,5 à 3 N),
- Syndrome inflammatoire (CRP > 100 mg/l).
- Des hémocultures doivent être systématiquement prélevées pour écarter une co-infection bactérienne (présente dans 5 à 7,5 % des cas graves).
3. Critères de gravité et d’orientation
Un seul critère parmi les suivants ⇒ paludisme grave chez l’adulte et justifie l’appel du réanimateur :
| Systèmes / Fonctions | Critères cliniques et biologiques de gravité (Adulte) |
|---|---|
| Neurologique | Confusion, somnolence, obnubilation, convulsions, ou coma (GCS < 11 neuropaludisme). |
| Respiratoire | FR > 30/min, SpO2 < 92 % en air ambiant, ou PaO2 < 60 mmHg (PaO2/FiO2 < 300 sous ventilation) ou images radiologiques alvéolaires/interstitielles. |
| Cardiocirculatoire | PAS < 80 mmHg avec signes périphériques d’insuffisance circulatoire, ou recours à des drogues vasoactives, ou signes de choc isolés. |
| Hématologique | Anémie profonde (Hémoglobine < 7 g/dl ou hématocrite < 20 %), ou hémorragie active. |
| Hépatique / Rénal | Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l. Insuffisance rénale aiguë (créat. > 265 µmol/l, urée > 20 mmol/l, ou diurèse < 400 ml/24h sous réhydratation). |
| Métabolique / Biologique | Acidose (bicarbonates < 15 mmol/l ou pH < 7,35), hyperlactatémie > 2 mmol/l, hypoglycémie < 2,2 mmol/l, ou hyperparasitémie > 4 % chez l’adulte (> 10 % chez l’enfant). |
Hospitalisation en :
Réanimation : Patients présentant une défaillance multiviscérale, un coma/convulsions, une détresse respiratoire ou circulatoire, une insuffisance rénale nécessitant une épuration extra-rénale, une hémorragie grave, ou une hyperparasitémie isolée > 15 %.
Unité de Surveillance Continue (USC) : Patients avec défaillances isolées moins sévères (confusion simple, anémie tolérée, ictère isolé, insuffisance rénale modérée réversible, hyperparasitémie > 4 %) ou profils fragiles (âge > 65 ans, comorbidités, grossesse).
4. Prise en charge thérapeutique de l'accès grave
Traitement de référence :
Artésunate par voie intraveineuse (IV) (supérieur à la quinine, agissant sur tous les stades du parasite et réduisant la cyto-adhérence).
Posologie : 2,4 mg/kg chez l’adulte (3 mg/kg chez l’enfant < 20 kg) administrés à H0, H12 et H24.
Schéma obligatoire : Les 3 premières doses IV sont impératives. Le traitement IV est ensuite poursuivi à raison de 1 dose par jour (J2 à J7) en fonction de l’état du patient (maximum de 7 jours / 9 doses).
Relais oral : Systématique dès que le patient est conscient, sans critères de gravité et avec un transit fonctionnel, par une ACT (combinaison à base d’artémisine : arténimol-pipéraquine ou artéméther-luméfantrine) pendant 3 jours.
Effet secondaire spécifique : Hémolyse retardée post-artésunate (survenant dans 15 % des cas entre J8 et J30), imposant un suivi biologique strict.
Surveillance sous Artésunate IV :
- NFS, réticulocytes, haptoglobine à J3, J7, J14, J21 et J28.
- Frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28.
- ECG quotidien (recherche d’un allongement modeste du QT).
Alternative (si artésunate indisponible ou allergie) : Quinine IV.
Posologie : Dose de charge de 16 mg/kg perfusée sur 4 heures dans du G5 % ou G10 %, suivie d’un arrêt de 4 heures, puis relais par 24 mg/kg par 24 heures en IV continue (ou 8 mg/kg toutes les 8 heures).
Effets secondaires : Risque majeur d’allongement du QT (ECG quotidien indispensable) et d’hypoglycémie (contrôle de la glycémie horaire pendant la dose de charge puis toutes les 3 heures).
Risque de cinchonisme (toxicité de la VIIIe paire crânienne : acouphènes, surdité transitoire, céphalées).
Traitements symptomatiques et adjuvants :
Correction de l’hypoglycémie par perfusion de sérum glucosé (G10 % ou G30 %).
Transfusions de CGR ou de plaquettes (uniquement si thrombopénie avec syndrome hémorragique actif).
Antibiothérapie probabiliste par C3G (ou Carbapénème en cas de choc sévère de retour de zone tropicale avec risque de BLSE) dans le doute d’une co-infection ou d’une translocation bactérienne.
5. Prise en charge de l'accès simple et ambulatoire
Critères d’ambulatoire (le patient doit cocher tous les critères suivants) :
Pas de vomissements (prise orale possible).
Parasitémie < 2 %.
Plaquettes > 50 G/l, Hémoglobine > 10 g/dl, et Créatininémie < 150 µmol/l.
Ni grossesse, ni comorbidités sévères, ni splénectomie.
Entourage familial validé pour surveillance et garantie d’observance du traitement.
Possibilité de revenir aux consultations de suivi à J3, J7 et J28.
Traitement de l’accès simple : Délivrance de la première dose aux urgences avec surveillance de 2 heures. Traitement complet par voie orale pendant 3 jours par une ACT :
- 1ère ligne : Arténimol-pipéraquine (à prendre à jeun) OU Artéméther-luméfantrine (à prendre avec un corps gras).
- 2ème ligne : Atovaquone-proguanil.
- 3ème ligne : Quinine orale (quasiment plus d’indications).
6. Chronologie de Prise en Charge
Publication : septembre 2026