Paludisme grave de l’adulte
1. Épidémiologie et Physiopathologie
Agent pathogène :
Vecteur et réservoir : Le vecteur est l’anophèle femelle (moustique piqueur nocturne). Le réservoir est strictement humain.
Chiffres mondiaux : On estime le nombre de cas à environ 228 à 229 millions par an, pour 405 000 à 409 000 décès, survenant majoritairement en Afrique subsaharienne chez des enfants de moins de 5 ans.
Chiffres en France (paludisme d’importation) : 4 000 à 5 000 cas par an, dont 10 à 15 % d’accès graves (12 à 14 % selon certaines séries) et 10 à 20 décès par an. Les migrants représentent 70 % des cas et les voyageurs occasionnels 30 %.
Cycles parasitaires :
Cycle asexué hépatique (schizogonie exo-érythrocytaire) : Inoculation des sporozoïtes qui atteignent le foie en moins d’une heure. Cette phase dure 5 à 7 jours pour P. falciparum et 10 à 15 jours pour les autres espèces. P. vivax, P. ovale et P. malariae peuvent former des hypnozoïtes (formes intrahépatiques dormantes).
Mécanismes de la gravité :
2. Diagnostic Clinique et Biologique
Dogme clinique :
Signes cliniques :
Examens microbiologiques d’urgence (Délai ≤ 2 heures) :
Goutte épaisse :
Technique de référence la plus sensible (analyse un grand volume de sang), mais délicate et ne permet ni le diagnostic d’espèce, ni la quantification de la parasitémie.
Frottis mince :
Technique de diagnostic d’espèce et le seul examen permettant d’évaluer la parasitémie.
Test de Diagnostic Rapide (TDR) :
Détecte l’antigène HRP2 (spécifique à P. falciparum). Si le test est négatif ou douteux, un contrôle est impératif sous 12 à 24 heures.
Biologie et diagnostics associés :
- Thrombopénie (quasi constante mais non synonyme de gravité clinique),
- Anémie hémolytique,
- Cytolyse hépatique modérée (1,5 à 3 N),
- Syndrome inflammatoire (CRP > 100 mg/l).
- Des hémocultures doivent être systématiquement prélevées pour écarter une co-infection bactérienne (présente dans 5 à 7,5 % des cas graves).
3. Critères de gravité et d’orientation
Un seul critère parmi les suivants ⇒ paludisme grave chez l’adulte et justifie l’appel du réanimateur :
| Systèmes / Fonctions | Critères cliniques et biologiques de gravité (Adulte) |
|---|---|
| Neurologique | Confusion, somnolence, obnubilation, convulsions, ou coma (GCS < 11 neuropaludisme). |
| Respiratoire | FR > 30/min, SpO2 < 92 % en air ambiant, ou PaO2 < 60 mmHg (PaO2/FiO2 < 300 sous ventilation) ou images radiologiques alvéolaires/interstitielles. |
| Cardiocirculatoire | PAS < 80 mmHg avec signes périphériques d’insuffisance circulatoire, ou recours à des drogues vasoactives, ou signes de choc isolés. |
| Hématologique | Anémie profonde (Hémoglobine < 7 g/dl ou hématocrite < 20 %), ou hémorragie active. |
| Hépatique / Rénal | Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l. Insuffisance rénale aiguë (créat. > 265 µmol/l, urée > 20 mmol/l, ou diurèse < 400 ml/24h sous réhydratation). |
| Métabolique / Biologique | Acidose (bicarbonates < 15 mmol/l ou pH < 7,35), hyperlactatémie > 2 mmol/l, hypoglycémie < 2,2 mmol/l, ou hyperparasitémie > 4 % chez l’adulte (> 10 % chez l’enfant). |
Hospitalisation en :
Réanimation : Patients présentant une défaillance multiviscérale, un coma/convulsions, une détresse respiratoire ou circulatoire, une insuffisance rénale nécessitant une épuration extra-rénale, une hémorragie grave, ou une hyperparasitémie isolée > 15 %.
Unité de Surveillance Continue (USC) : Patients avec défaillances isolées moins sévères (confusion simple, anémie tolérée, ictère isolé, insuffisance rénale modérée réversible, hyperparasitémie > 4 %) ou profils fragiles (âge > 65 ans, comorbidités, grossesse).
4. Prise en charge thérapeutique de l'accès grave
Traitement de référence :
Artésunate par voie intraveineuse (IV) (> quinine, agissant sur tous les stades du parasite et réduisant la cyto-adhérence).
Posologie : 2,4 mg/kg chez l’adulte (3 mg/kg chez l’enfant < 20 kg) administrés à H0, H12 et H24.
Schéma obligatoire : Les 3 premières doses IV sont impératives. Le traitement IV est ensuite poursuivi à raison de 1 dose par jour (J2 à J7) en fonction de l’état du patient (maximum de 7 jours / 9 doses).
Relais oral : Systématique dès que le patient est conscient, sans critères de gravité et avec un transit fonctionnel, par une ACT (combinaison à base d’artémisine : arténimol-pipéraquine ou artéméther-luméfantrine) pendant 3 jours.
Effet secondaire spécifique : Hémolyse retardée post-artésunate (survenant dans 15 % des cas entre J8 et J30), imposant un suivi biologique strict.
Surveillance sous Artésunate IV :
- NFS, réticulocytes, haptoglobine à J3, J7, J14, J21 et J28.
- Frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28.
- ECG quotidien (recherche d’un allongement modeste du QT).
Alternative (si artésunate indisponible ou allergie) : Quinine IV.
Posologie : Dose de charge de 16 mg/kg perfusée sur 4 heures dans du G5 % ou G10 %, suivie d’un arrêt de 4 heures, puis relais par 24 mg/kg par 24 heures en IV continue (ou 8 mg/kg toutes les 8 heures).
Effets secondaires : Risque majeur d’allongement du QT (ECG quotidien indispensable) et d’hypoglycémie (contrôle de la glycémie horaire pendant la dose de charge puis toutes les 3 heures).
Risque de cinchonisme (toxicité de la VIIIe paire crânienne : acouphènes, surdité transitoire, céphalées).
Traitements symptomatiques et adjuvants :
- Remplissage vasculaire très prudent par cristalloïdes (perméabilité capillaire accrue exposant à un œdème pulmonaire lésionnel/SDRA). Noradrénaline si choc vasoplégique persistant.
- Correction de l’hypoglycémie par perfusion de sérum glucosé (G10 % ou G30 %).
- Transfusions de CGR ou de plaquettes (uniquement si thrombopénie avec syndrome hémorragique actif).
- Antibiothérapie probabiliste par C3G (ou Carbapénème en cas de choc sévère de retour de zone tropicale avec risque de BLSE) dans le doute d’une co-infection ou d’une translocation bactérienne.
Exclusions : Les antibiotiques à activité antiparasitaire lente (doxycycline, clindamycine) n’ont pas d’indication en urgence (effet parasito-statique trop lent en 48h). Aucun traitement adjuvant (exsanguino-transfusion, corticoïdes) n’est recommandé.
5. Prise en charge de l'accès simple et ambulatoire
Critères d’ambulatoire (le patient doit cocher tous les critères suivants) :
- Diagnostic parasitologique fiable et rapide.
- Pas de vomissements (prise orale possible).
- Parasitémie < 2 %.
- Plaquettes > 50 G/l, Hémoglobine > 10 g/dl, et Créatininémie < 150 µmol/l..
- Ni grossesse, ni comorbidités sévères, ni splénectomie.
- Entourage familial validé pour surveillance et garantie d’observance du traitement.
- Possibilité de revenir aux consultations de suivi à J3, J7 et J28.
Traitement de l’accès simple : Délivrance de la première dose aux urgences avec surveillance de 2 heures. Traitement complet par voie orale pendant 3 jours par une ACT :
- 1ère ligne : Arténimol-pipéraquine (à prendre à jeun) OU Artéméther-luméfantrine (à prendre avec un corps gras).
- 2ème ligne : Atovaquone-proguanil.
- 3ème ligne : Quinine orale (quasiment plus d’indications).
6. Chronologie de Prise en Charge
Publication : septembre 2026