Infection urinaire parenchymateuse nécessitant une prise en charge urgente en réanimation.
1. Définitions et Gravité
Infections urinaires (IU) parenchymateuses : Comprennent principalement les pyélonéphrites aiguës (PNA) et les prostatites aiguës.
Rang de gravité : Elles constituent la troisième cause d’état septique grave (sepsis, choc septique) après les infections respiratoires et intra-abdominales.
Urgence thérapeutique : Tout sepsis urinaire grave est une urgence médicale et nécessite souvent une prise en charge en réanimation pour défaillance hémodynamique, insuffisance rénale aiguë (IRA) ou nécessité de dérivation.
2. Épidémiologie et Microbiologie
IU communautaires : Dominées par les entérobactéries, avec Escherichia coli présent dans 60 à 80 % des cas.
IU nosocomiales : Germes plus variés incluant des cocci à Gram positif (entérocoques), ainsi que Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp. et Candida.
Profils types
- Femmes : Souvent des pyélonéphrites aiguës obstructives rencontrées à tout âge.
- Hommes : Souvent des prostatites aiguës chez l’homme d’âge mûr, sur terrain d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).
3. Diagnostic et Examens d'Urgence
La recherche d’une porte d’entrée urinaire est systématique et obligatoire devant tout état septique grave.
Clinique
Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs lombaires ou sus-pubiennes) ou signes physiques (douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire, toucher rectal douloureux, rétention aiguë d’urines).
Deux présentations types
Le diagnostic peut être évident (infection urinaire avec signes de gravité) ou, au contraire, trompeur : le patient présente un sepsis/choc septique sans aucun signe fonctionnel urinaire au premier plan.
Le « Piège » digestif
Un sepsis urinaire peut se manifester par des douleurs abdominales, des diarrhées ou des vomissements, orientant à tort vers une étiologie digestive.
Signes physiques
La douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire (pyélonéphrite) ou la douleur prostatique au toucher rectal (prostatite) sont des éléments d’orientation majeurs.
Évaluation de la gravité
Elle s’appuie sur le score qSOFA (Fréquence respiratoire ≥ 22/min, PAS ≤ 100 mmHg, Glasgow < 15) et la recherche de marbrures (genoux, cuisses) ou d’une hyperlactatémie (> 2 mmol/l) témoignant d’une souffrance d’organe.
Examens
- Réalisé avec demande d’examen direct
- Leucocyturie : Seuil en général ≥ 10⁴/ml.
- Seuil de significativité : ≥ 10³ UFC/ml pour la majorité des PNA et prostatites.
- Particularités femme : ≥ 10⁴ UFC/ml pour les entérobactéries autres qu’E. coli ; ≥ 10⁵ UFC/ml si grossesse.
Une nitriturie peut manquer si l’infection est due à des germes non producteurs de nitrate réductase, tels que les cocci à Gram positif (entérocoques, staphylocoques) ou certains bacilles comme Pseudomonas ou Acinetobacter.
- Hémocultures (positives dans 15 à 20 % des cas)
- Lactatémie (> 2 mmol/l évoquant une souffrance d’organe)
- Beta-hCG plasmatiques systématiques chez la femme en âge de procréer.
- Uro-scanner injecté (temps tardif) ou échographie réno-vésicale.
- Elle recherche un obstacle, une dilatation des cavités pyélocalicielles ou des complications (abcès, pyonéphrose).
4. Prise en Charge Thérapeutique
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
Délai : Doit être débutée DANS L’HEURE SUIVANT LE DIAGNOSTIC.
Modalités : Voie intraveineuse (IV), initialement en bithérapie.
Schémas recommandés :
- Association Bêtalactamine + Aminoside : Céfotaxime (2 g/8 h) ou Ceftriaxone (2 g/24 h) + Amikacine (25 mg/kg/j).
- Alternative (allergie) : Aztréonam + Amikacine.
Risque de résistance : Recours aux carbapénèmes si facteurs de risque (hospitalisation récente, voyage, antibiothérapie par FQ/C3G < 6 mois).
Durées de traitement :
- Amikacine : Courte, de 1 à 3 jours.
- PNA grave : 10 à 14 jours (plus si abcès).
- Prostatite aiguë : 14 jours (si bêtalactamines IV, FQ ou Bactrim) ou 21 jours (autres cas ou uropathie non corrigée).
Précisions sur la Diffusion des antibiotiques :
- Diffusion prostatique : Les fluoroquinolones diffusent excellemment dans la prostate (mais sont contre-indiquées chez la femme enceinte). À l’inverse, l’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin), la céfixime et la furadantine ne diffusent pas dans le tissu prostatique et ne doivent pas être utilisées pour traiter une prostatite.
- Surveillance de l’Amikacine : Elle nécessite un contrôle rigoureux des concentrations plasmatiques maximales (« pic ») et résiduelles.
DÉRIVATION DES URINES - URGENCE ABSOLUE
En présence d’un obstacle associé à des urines infectées, la dérivation est une urgence absolue qui suit l’antibiothérapie.
IU haute (PNA obstructive) : Cathétérisme urétéral rétrograde (pose de sonde JJ) ou néphrostomie percutanée échoguidée.
IU basse (homme avec RAU) : Sondage urétral ou cathéter sus-pubien (NB : le sondage est théoriquement contre-indiqué en cas de prostatite, nécessitant un avis urologique).
Chronologie de Prise en Charge
Dans une situation de sepsis avec hypotension, l’ordre des actions est crucial :
- Prélèvements immédiats (Hémocultures et ECBU avec examen direct).
- Antibiothérapie IV immédiate (Céfotaxime + Amikacine) avant tout autre acte.
- Expansion volémique (cristalloïdes) et mise en place de drogues vasoactives (noradrénaline) si nécessaire.
- Imagerie urgente au lit du patient pour rechercher un obstacle imposant une dérivation.