Justification de l’Urgence
- Une antibiothérapie inadéquate (1) ou différée est directement associée à une surmortalité, particulièrement en cas de choc septique.
- La survie diminue avec le temps passé avant l’administration d’un traitement adéquat. Les recommandations (notamment la Surviving Sepsis Campaign) préconisent l’instauration d’une antibiothérapie à large spectre dans la première heure.
(1) : d’où l’indication d’une antibiothérapie à plus large spectre possible puis désescalade dès documentation bactériologique.
Terminologie
Antibiogramme : Évaluation au laboratoire in vitro de la sensibilité d’une bactérie aux différents antibiotiques (nécessite 48 h), il faut ensuite que l’antibiotique puisse arriver au site de l’infection avec une concentration suffisante pour y être efficace.
Antibiothérapie documentée : Antibiothérapie prescrite après identification du germe responsable de l’infection et détermination de l’antibiogramme.
Antibiothérapie probabiliste : Prescrite avant l’identification du germe en raison de la gravité ou du terrain car l’identification avec l’antibiogramme nécessite 48 h (quand la quantité de germes est importante on peut avoir une idée du germe à l’examen direct : Cocci Gram plus en amas, Bacilles Gram Négatif …).
Antibiotique : Molécule exerçant un effet bactériostatique ou bactéricide sur les bactéries, utilisée en médecine pour le traitement curatif ou préventif des infections bactériennes.
Bactéricidie : Capacité d’un antibiotique à entraîner la mortalité des bactéries.
Bactériostase : Capacité d’un antibiotique à inhiber la croissance bactérienne.
Choc septique : Sepsis + besoin de vasopresseurs (pour PAM ≥ 65 mmHg) + lactates > 2 mmol/l malgré remplissage.
Concentration minimale inhibitrice (CMI) : Concentration d’antibiotique capable d’inhiber la croissance bactérienne. La CMI explore la bactériostase.
Désescalade : Adaptation systématique après 48–72h en utilisant la classe thérapeutique au spectre le plus étroit possible afin de limiter l’impact écologique.
Effet post-antibiotique : persistance de l’effet sur la croissance bactérienne après disparition de l’antibiotique (permet l’espacement des doses, documenté pour les aminosides).
Infection communautaire / nosocomiale : Une infection est dite nosocomiale si elle survient après un séjour d’au moins 48 heures dans un établissement de santé, elle est dite communautaire si elle apparaît avant.
Inoculum : charge bactérienne responsable de l’infection.
Neutropénie : PNN < 1 500/mm³ (profonde si < 500/mm³ ou < 0,5 G/L).
Prélèvements préalables : prélèvements (hémocultures, ECBU, PL) effectués avant la première dose d’antibiotique.
Purpura fulminans : Purpura vasculaire avec au moins un élément nécrotique > 3 mm.
Résistance acquise : Mécanisme de résistance résultant d’une mutation chromosomique ou plasmide, sélectionné par la présence de l’antibiotique.
Résistance naturelle : Résistance naturelle de la bactérie du fait de son patrimoine génétique.
Sepsis : Score SOFA ≥ 2.
Spectre : Ensemble des bactéries généralement sensibles à un antibiotique.
Antibiotiques temps dépendants vs concentration dépendants
Bactéricidie temps-dépendante (ex: Bêtalactamines) : L’efficacité dépend du temps passé au-dessus de la CMI (objectif souvent 100 % du temps > 4 fois la CMI).
Bactéricidie concentration-dépendante (ex: Aminosides) : L’efficacité dépend du pic de concentration (objectif Cmax > 10 à 12 x CMI).
Familles d'antibiotiques (5) utilisés dans l'urgence infectieuse
- Pénicillines : Comprennent les pénicillines G et V (spectre étroit), les pénicillines M (antistaphylococciques), les pénicillines A (amoxicilline, active sur pneumocoque), et les carboxypénicillines/uréidopénicillines à spectre très large pour les infections nosocomiales.
- Céphalosporines : Les C3G (ceftriaxone, céfotaxime) sont les molécules clés de l’urgence pour les infections communautaires graves.
- Carbapénèmes (ex: imipénème) : C‘est la classe de bêtalactamines ayant le spectre le plus large, permettant de couvrir des bactéries résistantes aux autres bêtalactamines (sécrétrices de sont réservées à un usage spécialisé en milieu hospitalier
- Monobactames (ex: aztréonam) : Spectre étroit limité à certains BGN, utiles en cas d’allergie grave aux autres bêtalactamines (même si elles sont classées dans les bêtalactamines).
parfois être invalidantes). Et risque d’allongement du QT et de troubles du rythme associés.
Spectre habituel des antibiotiques
Allergie à la pénicilline :
La seule contre-indication majeure est l’allergie grave (choc anaphylactique, œdème de Quincke, dyspnée). Pour les manifestations mineures/retardées (éruption cutanée) : les céphalosporines restent utilisables (risque d’allergie croisée ~15%).
Point crucial sur les « allergies rapportées » :
Beaucoup sont en réalité des intolérances digestives ou des réactions cutanées de l’enfance. Les éruptions chez l’enfant sous pénicilline lors de viroses (ex: mononucléose) ne contre-indiquent pas cette classe d’antibiotiques.
Alternatives en cas d’allergie grave :
Monobactames : pas de réaction croisée, restent utilisables mais spectrum réduit.
Problèmes d’utilisation :
Insuffisance rénale : élimination ralentie → risque de surdosage après quelques jours.
Toxicité possible : encéphalopathie, convulsions (surtout en méningites), néphrite interstitielle
Surveillance :
Dosage plasmatique recommandé pour optimiser le traitement et prévenir les effets secondaires, notamment en soins intensifs
En résumé :
Les pénicillines ont une excellente efficacité mais nécessitent de clarifier l’historique allergique et adapter les doses selon la fonction rénale.
Protocoles thérapeutiques par pathologie
| Purpura fulminans (Méningocoque ++, pneumocoque) | Immédiat (pré-hospitalier) | Ceftriaxone 2 g (IV ou IM) ou Céfotaxime 1 g IV |
| Syndrome méningé fébrile (Pneumocoque, méningocoque, Listeria monocytogenes) | < 1 h (idéalement) 3 heures max. | Céfotaxime (300 mg/kg/j) ou Ceftriaxone (100 mg/kg/j) Ajouter Amoxicilline + Gentamicine si suspicion de Listeria |
| Choc septique | < 1 h | Antibiothérapie large spectre après hémocultures |
| PAC grave (1) | Urgence après prélèvements | C3G + Macrolide IV (ou fluoroquinolone) |
| IU grave (E. coli, Proteus, Klebsiella, entérocoques) | Urgence | C3G + Amikacine |
Infection intra-abdominale grave (E. coli, entérobactéries, B. fragilis, entérocoques) | Pipéracilline-tazobactam et Gentamicine + échinocandine (2) | |
| Neutropénie fébrile (BGN, staphylocoques, streptocoques, Aspergillus (poumon, cerveau) et Candida (cathéter) | < 30 min (si gravité) ou < 1h | Bêtalactamine anti-Pseudomonas (Pipéracilline-tazobactam ou Ceftazidime) + Aminoside (choc septique) + Glycopeptide (si infection kt …) (3) |
| Asplénie fébrile (pneumocoque, méningocoque, H. influenzae) | < 1 h (si T° > 38,5°C) | C3G |
(1) Pneumocoque et Legionella pneumophila.
Staphylococcus aureus, entérobactéries, Haemophilus influenzae et Mycoplasma ou Chlamydia pneumoniae sont moins fréquents.
Anaérobies si pneumopathie d’inhalation.
Pseudomonas aeruginosa (BPCO stade IV ayant eu des antibiotiques dans les 6 mois précédents, en cas d’antécédent d’exacerbation de BPCO due à Pseudomonas aeruginosa ou en cas de bronchectasie, mucoviscidose).
(2) si au moins 3 critères parmi les suivants :
- défaillance hémodynamique,
- sexe féminin,
- chirurgie sus-mésocolique,
- antibiothérapie en cours depuis plus de 48 h
(3) porte d’entrée cutanée ou cellulite suspectée, ou choc septique/sepsis sévère, ou antibiothérapie avec spectre insuffisant sur les germes à Gram positif, ou mucite de grade III ou IV, ou colonisation à SARM.
(En cas de choc septique et sans autre foyer infectieux suspecté, il faut penser à retirer le cathéter immédiatement)