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Définition
L’hémoptysie est l’expectoration de sang provenant des voies respiratoires sous-glottiques lors d’un effort de toux. Elle doit être rigoureusement distinguée de :
- L’hématémèse : Sang d’origine digestive émis lors de vomissements (accompagné de débris alimentaires).
- L’épistaxis : Sang provenant des voies aériennes sus-glottiques (saignement nasal ou pharyngé).
Évaluation de la Gravité
Le pronostic vital est menacé par l’asphyxie (inondation alvéolaire) plutôt que par la spoliation sanguine.
- Volume de sang : Bien que subjectif, on retient comme grave un volume > 100 mL en une fois ou > 200 mL / 24h chez un sujet sain (seulement > 50 mL chez l’insuffisant respiratoire).
- Retentissement respiratoire : Signes de détresse extrême si la fréquence respiratoire est > 30 cycles/min ou si la SpO2 est < 85 % en air ambiant.
- Note importante : L’absence d’anémie ou de choc hémodynamique est faussement rassurante au début.
Physiopathologie
- Origine bronchique (> 90 % des cas) : Le saignement provient de la circulation artérielle systémique (aorte). Il est lié à une hypervascularisation en réponse à une pathologie chronique (tuberculose, dilatation des bronches, cancer).
- Origine alvéolaire : Plus rare, liée à des mécanismes hydrostatiques (OAP, rétrécissement mitral) ou inflammatoires.
Prise en Charge d'Urgence
Toute hémoptysie, même minime, est une urgence car elle peut précéder une récidive massive.
Actions immédiates (< 15 min) :
- Oxygénothérapie pour viser une SpO2 entre 94 et 98 %.
- Mise en décubitus latéral du côté qui saigne pour protéger le poumon sain de l’inondation.
- Repos strict au lit et arrêt des traitements anticoagulants/antiagrégants.
Bilan rapide (< 30 min) : Gazométrie artérielle (recherche d’un effet shunt), radiographie thoracique et demande d’angioscanner.
Orientation (< 60 min) : Avis multidisciplinaire (réanimateur, radiologue interventionnel, chirurgien) et transfert en soins critiques si signes de gravité.
Examens Complémentaires
- Angioscanner thoracique (Examen clé) : Doit être réalisé dès que le patient est stabilisé. Il permet de localiser le saignement, d’orienter l’étiologie et de cartographier le réseau artériel avant une éventuelle embolisation.
- Endoscopie bronchique : Elle n’est plus systématique pour le diagnostic topographique mais garde une place pour des gestes d’hémostase locale ou l’extraction de caillots obstructifs.
Principales Étiologies
Les causes les plus fréquentes à rechercher sont :
- Tumeurs : Cancer bronchopulmonaire (fréquent chez le fumeur).
- Infections : Tuberculose (active ou séquellaire), aspergillome cavitaire, pneumonie nécrosante.
- Pathologies bronchiques : Dilatation des bronches (DDB), mucoviscidose.
- Vasculaires : Embolie pulmonaire, insuffisance ventriculaire gauche (OAP).
Traitements Spécialisés
- Radiologie interventionnelle : L’artério-embolisation bronchique est le traitement de référence pour tarir le saignement.
- Chirurgie : Réservée aux échecs de l’embolisation ou pour le traitement étiologique définitif (ex: lobectomie).
Publication : mai 2026
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