Exacerbation d’asthme

Définition et Mécanisme

L’exacerbation sévère est une obstruction bronchique majeure résultant de deux phénomènes conjoints : un épaississement inflammatoire de l’épithélium et une constriction du muscle lisse bronchique. 

= Urgence vitale car elle peut conduire au décès en moins d’une heure.

Diagnostic Clinique et Signes de Gravité

 = détresse respiratoire aiguë avec une dyspnée expiratoire sifflante.

La réalisation d’une mesure de DEP n’est pas recommandée car peux être mal tolérée 

Tachypnée (> 30 cycles/min), une bradypnée ou des pauses respiratoires témoignent de l’épuisement précédent l’arrêt respiratoire!

Tirage (sus-claviculaire, intercostal, sternocléidomastoïdien)
… un balancement thoraco-abdominal témoigne de l’épuisement diaphragmatique.

Difficulté d’élocution (= signe de gravité)

Cyanose

Agitation, position penché en avant sur le bord du lit, avec une sensation de mort imminente.
L’apparition d’une confusion ou d’une somnolence sont des signes de gravité extrême. 

Tachycardie  (> 120 bpm).
Une bradycardie est un critère de gravité. 

Signes d’hypoperfusion périphérique : froideur des extrémités, marbrures, hypotension 

Si pas d’antécédents d’asthme ⇒ penser aux diagnostics différentiels 

  • Neurologiques : Agitation, confusion, somnolence ou coma.
  • Cardiovasculaires : Bradycardie, hypotension ou signes de choc (marbrures).
  • Respiratoires : Silence auscultatoire (signe d’arrêt imminent), bradypnée, pauses respiratoires, balancement thoraco-abdominal.

Facteurs de risque (→ H en réanimation):
Antécédents de réanimation ou de ventilation artificielle, consommation récente de corticoïdes oraux ou
↑ ↑ ↑ de l’utilisation de β2-mimétiques (inhalés à courte durée d’action)

Allergènes (phanères d’animaux, pollen), infections respiratoires (souvent virales), médicaments (bêtabloquants, même en collyre ; aspirine/AINS), reflux gastro-œsophagien ou stress.

  • OAP cardiogénique (asthme cardiaque)
  • Exacerbation de BPCO.

(à suspecter en priorité chez le sujet âgé sans antécédents d’asthme)

Chronologie de la Prise en Charge Thérapeutique

L’urgence impose une hiérarchie stricte des soins :

  1. Oxygénothérapie immédiate : 12 à 15 L/min au masque à haute concentration pour une cible de SpO2 entre 94 et 98 %. Contrairement à la BPCO, il n’y a pas de risque d’hypercapnie induite par l’oxygène chez l’asthmatique. 
  2. Bronchodilatateurs en aérosols (< 15 min) : Association de β2-adrénergiques (ex: Salbutamol) et d’anticholinergiques (ex: Ipratropium). Ils doivent être administrés en continu durant la première heure en cas de gravité. 
  3. Corticothérapie systémique (< 60 min) : Orale ou intraveineuse (ex: méthylprednisolone 1 mg/kg). Son action anti-inflammatoire met quelques heures à agir. 
  4. Appel du réanimateur : En cas de non-réponse au traitement ou de signes de gravité extrême (ou d’épuisement respiratoire) pour envisager l’intubation.

Examens Complémentaires en Urgence

  • Gazométrie artérielle : en cas de non-réponse au traitement. 
    Piège majeur : Un pH et une PaCO2 normaux sont des signes d’alerte très graves car ils indiquent que le patient ne peut plus hyperventiler et s’épuise. L’acidose respiratoire précède l’arrêt respiratoire.

  • Radiographie thoracique : Non nécessaire au diagnostic, elle sert à éliminer un pneumothorax, une pneumonie ou un diagnostic différentiel (OAP).
    Elle peut montrer une distension thoracique (horizontalisation des côtes, aplatissement des coupoles).

Supplément bronchodilatateurs à courte durée d'action

Bricanyl® = sulfate de terbutaline

Classe

Bronchodilatateur bêta-2 stimulant d’action brève : SABA (Short-Acting Beta2-Agonist).

Mécanisme d’action

  • Agoniste des récepteurs bêta-2 adrénergiques bronchiques.
  • Activation de la voie adrénergique avec relaxation du muscle lisse bronchique et bronchodilatation rapide.

Début d’action et profil

  • Effet rapide, utilisé comme traitement de secours lors de la crise d’asthme ou d’une dyspnée aiguë.
  • Utilisé aussi dans les poussées de BPCO.

Indications principales

  • Asthme : traitement de la crise.
  • Exacerbation d’asthme.
  • Asthme d’effort : prévention avant l’effort.
  • Asthme allergique : prévention avant exposition.
  • BPCO : traitement symptomatique des poussées.
  • Test de réversibilité de l’obstruction bronchique.

Effets indésirables majeurs

  • Tremblements, tachycardie, palpitations, crampes musculaires, céphalées.
  • Irritation de la gorge ou de la bouche, agitation, vertiges, nausées possibles.
  • Hypokaliémie et hyperglycémie possibles, surtout à fortes doses.
  • Bronchospasme paradoxal rare mais grave.
  • Troubles du rythme et ischémie myocardique rapportés plus rarement.

Contre-indications et précautions

  • Contre-indication principale : hypersensibilité au principe actif ou à un excipient.
  • Prudence en cas de cardiopathie, troubles du rythme, HTA, hyperthyroïdie, diabète ou phéochromocytome.
  • Surveiller la kaliémie en cas de fortes doses ou d’associations favorisant l’hypokaliémie.

À retenir 

  • SABA = bronchodilatateur bêta-2 de courte durée d’action . 
  • Salbutamol = agoniste bêta-2, rapide, utile dans la crise d’asthme.
  • Effets indésirables typiques : tremblements, tachycardie, hypokaliémie . 

Classe

Anticholinergique inhalé de courte durée d’action : SAMA (Short-Acting Muscarinic Antagonist).

Mécanisme d’action

Antagoniste muscarinique bronchique (récepteurs M3). Bloque l’action vagale cholinergique et diminue la bronchoconstriction médiée par l’acétylcholine.

Début d’action et profil

Bronchodilatateur inhalé à action plus lente que le salbutamol. Utilisé dans la BPCO et en association avec un SABA dans les exacerbations obstructives.

Indications principales

  • BPCO : soulagement symptomatique de la gêne respiratoire par bronchodilatation.
  • Asthme/BPCO : utilisé en association dans les épisodes aigus obstructifs.

Effets indésirables majeurs

  • Céphalées, vertiges, toux, irritation de la gorge, bouche sèche, nausées.
  • Troubles oculaires si projection dans les yeux : mydriase, augmentation de la pression intraoculaire, glaucome aigu par fermeture de l’angle, vision trouble, halos.
  • Rétention urinaire, constipation, palpitations, réactions cutanées ou œdème de Quincke possibles.
  • Bronchospasme paradoxal rare mais potentiellement grave.

Contre-indications et précautions

  • Hypersensibilité à l’ipratropium, à l’atropine ou à leurs dérivés, ou à un excipient.
  • Prudence en cas de glaucome à angle fermé, d’adénome prostatique ou d’obstacle sous-vésical.
  • Éviter toute projection oculaire lors de la nébulisation.

À retenir 

  • SAMA = antimuscarinique de courte durée d’action.
  • Ipratropium = anticholinergique inhalé, surtout utile dans la BPCO et en association dans les exacerbations
  • Effets indésirables typiques : bouche sèche, rétention urinaire, risque de glaucome aigu si contact oculaire.