Anticoagulation

Antiagrégants plaquettaires

Les principaux antiagrégants plaquettaires en cardiologie sont l’aspirine et les inhibiteurs du récepteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor). Leur choix repose sur un équilibre entre puissance anti-ischémique et risque hémorragique.

Mécanisme et cinétique

  • Aspirine : inhibition irréversible de COX‑1 plaquettaire, blocage durable de la synthèse de TXA₂ jusqu’au renouvellement plaquettaire (~7–10 j).
  • Clopidogrel : prodrogue activée par CYP2C19 (variabilité interindividuelle, résistances), effet irréversible sur P2Y12.
  • Prasugrel : activation plus rapide et plus complète que clopidogrel, moindre variabilité, inhibition irréversible de P2Y12.
  • Ticagrélor : actif d’emblée, liaison réversible P2Y12, effet rapide et intense ; demi‑vie plus courte, prise biquotidienne.

Efficacité clinique (grands messages)

  • Par rapport à clopidogrel, prasugrel et ticagrélor réduisent davantage les événements ischémiques (décès CV, IM, AVC) chez les patients SCA, au prix d’un risque hémorragique plus élevé.
  • Les plus puissants P2Y12 (prasugrel, ticagrélor) sont donc privilégiés chez le SCA à haut risque ischémique (jeune, stent complexe, diabète), tandis que clopidogrel garde sa place chez les patients plus fragiles ou à haut risque hémorragique.

Tolérance, CI et situations particulières

  • Aspirine : risque GI, bronchospasme chez l’asthmatique AINS‑sensible, hémorragies ; CI en cas d’UGD actif, HIC, allergie vraie.
  • Clopidogrel : globalement bien toléré, rares neutropénies, purpuras ; prudence si risque hémorragique élevé ou polymorphisme CYP2C19 défavorable.
  • Prasugrel : CI après AVC/AIT, prudence forte ≥75 ans ou <60 kg ; réservé aux SCA avec angioplastie chez patients sélectionnés.
  • Ticagrélor : dyspnée, bradycardie, interactions CYP3A4 ; CI en cas d’ATCD d’HIC, saignement actif, atteinte hépatique modérée/sévère.

Comment les choisir en pratique (logique générale)

  • Prévention secondaire stable (coronarien stable, AVC non cardioembolique, AOMI) : aspirine ou clopidogrel selon contexte, tolérance et recos.
  • SCA avec angioplastie : DAPT = aspirine + P2Y12 ; prasugrel ou ticagrélor préférés chez le patient à risque ischémique élevé et risque hémorragique acceptable, clopidogrel sinon.
  • Patient âgé/friable, antécédent d’AVC/AIT ou haut risque de saignement : clopidogrel plutôt que prasugrel ; ticagrélor vs clopidogrel discuté au cas par cas.

Thrombolyse

La thrombolyse (fibrinolyse) est un traitement médicamenteux de reperfusion visant à dissoudre un thrombus fibrino-plaquettaire intravasculaire, principalement en phase aiguë d’infarctus du myocarde, d’AVC ischémique ou d’embolie pulmonaire à haut risque. 
Ils agissent sur des thromboses artérielles (SCA, AVC ischémique) ou veineuses (EP massive) au prix d’un risque hémorragique systémique, notamment intracrânien.

Principales molécules

  • Agents fibrino-spécifiques : altéplase (rt-PA), ténectéplase, rétéplase, privilégiés dans l’IDM avec sus-décalage ST et l’AVC ischémique aigu.
  • Agents non spécifiques : streptokinase, plus rarement utilisée aujourd’hui en raison d’un profil d’efficacité et de tolérance moins favorable.

Indications majeures

  • Infarctus du myocarde avec sus-décalage ST (STEMI) lorsque l’angioplastie primaire n’est pas réalisable dans les délais recommandés (stratégie de reperfusion pharmaco‑invasive).
  • AVC ischémique aigu avec déficit neurologique invalidant, dans une fenêtre thérapeutique généralement ≤ 4 h 30 après le début des symptômes en l’absence de contre‑indication.
  • Embolie pulmonaire à haut risque (EP massive avec choc ou hypotension persistante) en l’absence de contre-indications majeures.

Thrombolyse dans l’AVC ischémique

  • Les recommandations récentes préconisent une thrombolyse IV (altéplase ou ténectéplase) chez tout patient éligible dans les 4 h 30, avec objectif délai porte‑aiguille ≤ 60 minutes, idéalement ≤ 30 minutes.
  • La thrombolyse est combinable avec un traitement endovasculaire (thrombectomie) dans les occlusions de gros vaisseaux lorsque la fenêtre et l’imagerie sont favorables.

Focus AVC ischémique (rt-PA IV)
Pour l’AVC ischémique aigu avec rt-PA IV, les grandes listes AHA/ASA reprennent, dans les 4,5 h :

Absolues (en plus des générales) : Glycémie < 50 mg/dL (hypoglycémie, à corriger avant d’envisager la thrombolyse). Symptômes neurologiques mineurs non invalidants (selon certains protocoles, plutôt « exclusion » que CI absolue).

Relatives : Score NIHSS très élevé (> 25) au-delà de 3 h, comorbidités lourdes, comorbidités hémorragiques non majeures.

 Thrombolyse dans l’infarctus ST+

  • Indiquée chez le patient avec STEMI si l’angioplastie primaire ne peut être réalisée dans les délais (par exemple > 120 minutes de délai estimé) après contact médical.
  • Utilisation préférentielle d’un agent fibrino-spécifique (ténectéplase, altéplase, rétéplase), avec antiagrégants plaquettaire (aspirine + clopidogrel) et anticoagulation (souvent énoxaparine) puis coronarographie systématique entre 2 et 24 h.

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire

  • L’EP massive avec choc cardiogénique ou hypotension persistante est l’indication « élective » de la thrombolyse, car la mortalité peut atteindre 30 à 65% sans traitement de reperfusion.
  • Les contre‑indications absolues sont strictement limitées (hémorragie active, hémorragie intracrânienne récente), les autres contre‑indications étant discutées au regard du pronostic vital.

Focus EP à haut risque (thrombolyse systémique) 
Les recommandations ESC EP 2019 insistent sur la réservation de la thrombolyse aux EP à haut risque (choc/hypotension) et rappellent que les CI sont celles de la thrombolyse systémique cardiologique/neuro :

  • On retrouve : AVC < 3 mois, traumatisme crânien ou chirurgie majeure récente, hémorragie active, tumeur intracrânienne, dissection aortique suspectée, etc.
  • En cas de CI absolue à la thrombolyse systémique, les guidelines orientent vers embolectomie chirurgicale ou techniques percutanées dirigées cathéter.

Effets indésirables et surveillance

  • Complication principale : hémorragie majeure, en particulier hémorragie intracrânienne, imposant une surveillance clinique et tensionnelle intensive les premières 24 heures.
  • Toute détérioration clinique aiguë (neurologique, hémodynamique) pendant ou après la thrombolyse doit faire réaliser sans délai une imagerie adaptée (TDM cérébrale, etc.) et conduire à l’arrêt du traitement en cas de suspicion d’hémorragie.

Les contre-indications de la thrombolyse dépendent du contexte (AVC ischémique, EP, SCA, etc.), mais les grands principes se recoupent : tout ce qui augmente fortement le risque d’hémorragie majeure ou intracrânienne est une contre-indication absolue, le reste étant discuté au cas par cas.

Principales contre-indications absolues (thrombolyse systémique)

À adapter selon indication (AVC ischémique, EP à haut risque, SCA) et molécule, mais globalement :

  • Hémorragie intracrânienne en cours ou antécédent d’HIC (ou suspicion de HSA).
  • Tumeur intracrânienne, malformation artérioveineuse ou anévrisme intracrânien non traité.
  • AVC ischémique récent (délai variable selon indication, typiquement < 3 mois pour thrombolyse EP ou SCA).
  • Chirurgie majeure ou traumatisme majeur récent (souvent < 3 semaines à 1 mois, selon les recommandations).
  • Saignement actif majeur ou coagulopathie connue (plaquettes < 100 G/L, déficit de la coagulation non contrôlé, etc.).
  • HTA non contrôlable > 185/110 mmHg pour l’AVC (ou > 180/110 non contrôlée, selon protocoles). ​
  • Suspicion de dissection aortique ou de péricardite hémorragique.
  • Utilisation récente d’anticoagulants avec paramètres de coagulation au-dessus des seuils (INR > 1,7 sous AVK, TCA allongé sous héparine, AOD dans les dernières 12–24 h sans antidote).
  • Pancréatite hémorragique, hémorragie digestive ou uro-génitale récente majeure.

Principales contre-indications relatives

Situations où le risque hémorragique est accru, mais où la balance bénéfice/risque peut se discuter (ex. EP à haut risque en choc) :​

  • Âge très avancé (≥ 80 ans) ou fragilité majeure, selon indication et guidelines locales.
  • AVC ischémique ancien ou antécédent d’AVC + diabète (en thrombolyse cérébrale, les critères se sont assouplis).
  • HTA sévère contrôlée au prix de fortes doses d’antihypertenseurs IV juste avant la thrombolyse.
  • Chirurgie ou traumatisme récent « intermédiaire » (ex. chirurgie non majeure > 10–14 jours, plaies importantes mais contrôlées).
  • Hémorragie digestive ou uro-génitale ancienne ou mineure, sans récidive récente.
  • Grossesse, post-partum récent, rétinopathie sévère, endocardite infectieuse suspectée.
  • Ponction récente d’un site non compressible (artère sous-clavière, jugulaire, etc.).

Publication : janvier 2026