Le choc cardiogénique est défini par l’incapacité de la pompe cardiaque à générer un débit sanguin suffisant pour permettre aux organes de subvenir à leurs besoins métaboliques.
C’est la forme la plus grave de l’insuffisance cardiaque aiguë et comme tous les états de choc, l’évolution naturelle sans traitement est le décès, par défaillance multiviscérale.
Le diagnostic et la prise en charge du choc cardiogénique sont complexes et nécessitent des équipes spécialisées. Cependant, il est essentiel pour tout professionnel de santé de savoir l’identifier pour initier les premières mesures et de solliciter l’intervention d’un réanimateur.
- Diagnostic de choc cardiogénique
- Quelles mesures à prendre sans délais
- Quel est le raisonnement étiologique
- Examens à demander en urgence
Diagnostic de choc cardiogénique
Le diagnostic repose sur l’identification d’une triade symptomatique :
Hypotension artérielle : Pression artérielle basse (en faveur d’un bas débit cardiaque).
Signes d’hypoperfusion périphérique : peau froide, marbrée, altération de l’état de conscience à type de confusion et oligurie.
Signes d’insuffisance cardiaque congestive principalement d’origine ventriculaire gauche = OAP (dyspnée, orthopnée, expectoration mousseuse rose saumonée, râles crépitants (d’abord aux bases puis remontant vers les sommets) ± signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, douleur de l’hypochondre doit, œdèmes des membres inférieurs).
Quelles mesures prendre sans délai ?
Surveillance intensive : Mise en place d’un monitoring pour suivre la pression artérielle, la saturation en oxygène (SpO2) et le rythme cardiaque en temps réel.
Voies d’abord vasculaires : L’accès vasculaire est crucial pour l’administration rapide de médicaments.
Support ventilatoire : Administration d’oxygène pour maintenir une SpO2 au-dessus de 94 %. Une ventilation mécanique peut être indiquée (la VNI est contre-indiquée en cas d’hypotension, car fait baisser le retour veineux ce qui aggrave l’hypotension).
Le furosémide est aussi contre-indiqué car effet vasodilatateur (il est indiqué est très efficace dans les OAP avec PA élevées).
Appel d’un réanimateur pour prise en charge immédiate.
Remplissage vasculaire prudent si signes droits exclusifs (ce qui oriente vers une embolie pulmonaire ou une péricardite) mais à éviter en cas de signes d’œdème pulmonaire.
L’appel d’un cardiologue pour aider à l’interprétation du bilan étiologique, réalisation de l’échocardiographie et éventuellement prise en charge interventionnelle (revascularisation en cas de syndrome coronaire aigu) est nécessaire lors de la prise en charge.
Administration de catécholamines au PSE : Dobutamine pour soutenir le cœur, et noradrénaline si l’hypotension persiste.
Assistance circulatoire : La possibilité d’une ECMO est discutée si l’état ne s’améliore pas.
Quel est le raisonnement étiologique ?
Les principales causes du choc cardiogénique doivent êtres connues pour les rechercher et traiter efficacement :
Ce type de choc cardiogénique résulte d’une réduction significative de la contractilité cardiaque due à une atteinte directe du myocarde comme pour l’infarctus, les myocardites, l’insuffisance cardiaque chronique ou certaines intoxications médicamenteuses aux cardiotropes bêtabloquants ou à des inhibiteurs calciques inotropes négatifs ou médicaments à effet stabilisant de membrane …
Le système électrique est crucial pour le débit cardiaque, contrôlant la fréquence cardiaque. Des fréquences extrêmes, tant basses que hautes, peuvent entraîner une chute du débit cardiaque.
Bradycardies extrêmes comme les Blocs Atrioventriculaires du IIIe Degré peuvent causer une diminution significative du débit cardiaque. Une bradycardie sévère, surtout avec un échappement ventriculaire lent, augmente le risque de choc, notamment si le ventricule gauche est déjà défaillant.
Des fréquences supérieures à 150 bpm peuvent compromettre le remplissage ventriculaire, réduisant le volume éjecté. Les tachycardies supraventriculaires, telles que la fibrillation atriale et le flutter atrial, ainsi que les tachycardies ventriculaires sont des causes fréquentes de choc.
Les valves cardiaques sont essentielles au maintien du flux sanguin ; leur dysfonction peut entraîner une baisse drastique du débit cardiaque et provoquer un état de choc.
Les endocardites représentent la cause principale des dysfonctions aiguës des valves, souvent associées à la destruction valvulaire ou à la rupture septique de cordages.
une insuffisance mitrale aiguë peut survenir suite à un infarctus, soit par la dysfonction ou la rupture d’un pilier ischémique, entraînant une réduction du débit cardiaque, souvent détectée par un souffle d’insuffisance mitrale et confirmé par l’échocardiographie.
Les patients avec prothèses valvulaires peuvent expérimenter des états de choc dus à la désinsertion, à la thrombose des prothèses mécaniques, ou à la dégénérescence des bioprothèses. L’échocardiographie transthoracique est essentielle pour évaluer ces complications, et toute dysfonction doit être considérée chez un patient en choc cardiogénique avec une valve prothétique.
Ce type de choc est causé par une obstruction empêchant le cœur de se remplir ou d’éjecter le sang, affectant principalement le cœur droit. Ce qu’on retrouve dans :
L’embolie Pulmonaire : l’obstruction des artères pulmonaires par un thrombus entraîne une insuffisance cardiaque droite et des signes de retentissement sur l’oreillette droite et les veines caves, manifestant un tableau clinique d’embolie pulmonaire associé à un état de choc.
Les compressions extrinsèque : le ventricule droit est plus vulnérable à des compressions externes, comme celles causées par un épanchement péricardique (ou à l’extrême une tamponnade), qui mènent à une diminution du volume d’éjection en raison de l’incapacité du ventricule à se remplir en diastole. Peut résulter d’infections virales, de néoplasies ou de traumatismes, se traduisant par des douleurs thoraciques et des signes d’insuffisance cardiaque droite, confirmés par échocardiographie. Une compression du ventricule droit peut aussi être causée par un pneumothorax compressif.
Examens à demander en urgence
Permet une évaluation rapide des troubles cardiaques pouvant être à l’origine du choc, comme les syndromes coronariens aigus ou les arythmies.
Examen clé pour évaluer la fonction cardiaque en mesurant le débit et en identifiant les anomalies structurelles ou fonctionnelles responsables du choc.
Ionogramme sanguin, lactates pour évaluer l’oxygénation tissulaire, et des paramètres rénaux et hépatiques pour identifier l’impact sur d’autres organes.
Utile pour confirmer des signes tels que l’œdème pulmonaire et pour identifier une cardiomégalie ou un pneumothorax compressif.
Publication : janvier 2025