1. Définition et Épidémiologie
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) se définit par une baisse brutale de la filtration glomérulaire, se traduisant cliniquement par une augmentation de la créatinine plasmatique et souvent par une baisse de la diurèse (oligurie).
- Fréquence : Elle touche 10 % des patients hospitalisés et jusqu’à 50 % des patients en réanimation.
- Classification : On utilise la classification KDIGO 2012, qui définit trois stades de gravité. Le stade 1 est atteint dès une augmentation de la créatinine de 26,5 µmol/L ou une oligurie inférieure à 0,5 ml/kg/h pendant 6 heures.
- Interprétation : La créatinine dépend de la masse musculaire. Les formules de calcul de clairance (Cockroft, MDRD) ne sont pas valables en situation aiguë car la créatinine varie trop rapidement. Il est crucial de comparer les résultats à la créatinine de base du patient.
2. Les trois principaux mécanismes
On distingue trois types d’IRA selon leur origine :
- IRA Fonctionnelle (Prérénale) : Représente plus de 40 % des cas hospitaliers. Elle est due à une hypoperfusion rénale (hypovolémie, hémorragie, déshydratation, insuffisance cardiaque). Le rein est sain mais réagit en réabsorbant le sodium et l’eau pour compenser la baisse de pression.
- IRA Obstructive (Post-rénale) : Concerne 5 à 10 % des cas. Elle est causée par un obstacle sur les voies urinaires (lithiases, hypertrophie de la prostate, tumeurs pelviennes).
- IRA Organique (Parenchymateuse) : Atteinte directe du tissu rénal. La cause la plus fréquente en réanimation est la nécrose tubulaire aiguë (NTA), souvent liée à un choc, un sepsis ou des produits néphrotoxiques.
3. Démarche Diagnostic et Étiologies
Face à une IRA, la priorité est d’éliminer une cause obstructive via une échographie rénale (recherche d’une dilatation des cavités) et des touchers pelviens.
- Signes d’orientation vers une cause organique non-NTA : Une hypertension artérielle, une protéinurie abondante ou une hématurie doivent faire suspecter d’autres pathologies (glomérulonéphrites, atteintes vasculaires) et nécessitent souvent une ponction biopsie rénale.
- Diagnostic différentiel : L’analyse du ionogramme urinaire aide à distinguer l’IRA fonctionnelle (urines pauvres en sodium, riches en urée) de l’IRA organique (urines riches en sodium).
4. Prise en charge
La prise en charge repose sur deux piliers : le traitement symptomatique des complications et le traitement de la cause.
- Mesures générales : Éviter les médicaments néphrotoxiques (comme les aminosides) et adapter la posologie de tous les médicaments à élimination rénale.
- Urgences vitales : Trois complications majeures peuvent nécessiter une dialyse en urgence si elles résistent au traitement médical :
- Hyperkaliémie sévère (risque d’arrêt cardiaque).
- Oap de surcharge (insuffisance respiratoire).
- Acidose métabolique profonde.
- Traitements spécifiques :
- Obstructive : Dérivation des urines en urgence (sondage, cathéter sus-pubien ou sonde JJ).
- Fonctionnelle : Remplissage vasculaire par cristalloïdes (sauf si cause cardiaque, où les diurétiques sont préférés).
5. Dialyse en urgence
6. Pronostic et Suivi
La récupération de la fonction rénale dépend de la cause. Elle est rapide pour les causes fonctionnelles ou obstructives dès la levée du problème. Pour une NTA, la récupération peut prendre jusqu’à trois semaines. Point de vigilance : Même en cas de récupération apparente (retour à la créatinine de base), un épisode d’IRA augmente significativement le risque d’insuffisance rénale chronique à long terme.
7. Toxiques rénaux
