Épanchement pleural

Définitions et Généralités

Un épanchement pleural est l’accumulation pathologique de liquide ou de gaz (pneumothorax) dans la cavité pleurale, normalement virtuelle à pression négative, située entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. C’est cette pression négative qui maintient le poumon en expansion.

On distingue deux types d’épanchements, tous deux toujours pathologiques :

  • Épanchement pleural liquidien (pleurésie) : Déséquilibre entre la sécrétion et la réabsorption du liquide pleural.
  • Épanchement pleural gazeux (pneumothorax) : Présence d’air dans la cavité pleurale.

Tableau Clinique

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques :

  • Signes fonctionnels : Toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique et fièvre.
  • Signes physiques : Râles crépitants en foyer, diminution du murmure vésiculaire et matité à la percussion.
  • Imagerie (Radiographie de thorax de face) : Indispensable, elle montre des opacités alvéolaires souvent systématisées avec un bronchogramme aérique, typiques de la pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA).

Signes de Gravité

La gravité est avant tout clinique et peut engager le pronostic vital.

  • Signes respiratoires : Tachypnée (≥ 30 cycles/min), hypoxémie, cyanose ou désaturation.
  • Signes cardiovasculaires : Hypotension (PAS ≤ 90 mmHg), tachycardie ≥ 120 bpm, ou bradycardie (signe d’arrêt imminent).

Cas particuliers :

  • Le pneumothorax peut entraîner une tamponnade gazeuse (insuffisance cardiaque droite par compression).
  • La pleurésie peut évoluer vers un choc septique (si purulente) ou hémorragique (hémothorax).

Signes radiologiques

Radiographie thoracique de face : C’est l’examen de référence, idéalement réalisée en position debout et en inspiration.

Épanchement pleural liquidien (Pleurésie)

  • Opacité dense et homogène : Elle est non systématisée et efface les contours des organes de voisinage, comme le cœur.
  • Ligne de Damoiseau : L’épanchement est limité en haut par une ligne bordante concave vers le haut et en dedans.
  • Émoussement des cul-de-sac : Dans les formes débutantes, on observe un simple émoussement de la base ou du sinus pleural.

Épanchement pleural gazeux (Pneumothorax)

  • Hyperclarté : Présence d’une zone très claire sans parenchyme pulmonaire visible (absence de trame vasculaire).
  • Ligne pleurale : Visualisation du liseré correspondant au bord du poumon rétracté.
  • Rétraction pulmonaire : Le poumon peut être rétracté au hile dans les formes complètes.

Signes de gravité radiologiques

La présence de ces signes témoigne d’un épanchement de grande abondance ou sous tension :

  • Opacité totale d’un hémithorax (pour le liquide).
  • Refoulement du médiastin (cœur et trachée) du côté opposé à l’épanchement.
  • Abaissement de la coupole diaphragmatique homolatérale.
  • Élargissement des espaces intercostaux.

Autres examens d’imagerie

  • Échographie pleuropulmonaire : Très utile au lit du patient, elle permet de confirmer la présence de liquide (même en faible quantité), de repérer un foyer de condensation associé et de guider une ponction ou un drainage.
  • Scanner thoracique (Angioscanner) : Réalisé en deuxième intention si la radiographie est insuffisante, il permet de mieux caractériser les lésions, de rechercher une étiologie (tumeur, embolie pulmonaire) ou de dépister des complications locales comme un abcès ou une pleurésie cloisonnée.

Point de vigilance majeur : La radiographie en expiration est inutile et formellement proscrite en cas de suspicion de pneumothorax, car elle peut aggraver la situation en cas de tension.

Orientation étiologique

Épanchements liquidiens (via ponction pleurale)

  • Transsudat (protides < 25 g/L) : Causes mécaniques (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique).
  • Exsudat (protides > 35 g/L) : Causes inflammatoires ou infectieuses (cancers, pneumonies, embolie pulmonaire).

Épanchements gazeux

  • Spontanés : Primaires (poumon sain) ou secondaires (BPCO, asthme, mucoviscidose).
  • Traumatiques ou Iatrogènes : Plaies, blast, ou après une ponction/pose de voie centrale.

Principes de Prise en Charge

En cas de mauvaise tolérance, l’évacuation est une urgence.

  1. Mesures générales : Position demi-assise, monitorage continu, accès veineux et oxygénothérapie (viser une SpO2 entre 94-98 % ; ne pas limiter l’O2 même si suspicion de BPCO en cas de détresse extrême).
  2. Évacuation :
    • Exsufflation à l’aiguille : Pour les pneumothorax de grande étendue ou mal tolérés (2ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire).
    • Ponction pleurale : À la fois diagnostique et thérapeutique pour les pleurésies.
    • Drainage pleural : Pour éviter la reconstitution de l’épanchement ou en cas d’échec de l’exsufflation.
  3. Contrôle : Une radiographie pulmonaire est nécessaire après tout geste pour vérifier l’absence de complication iatrogène.

Modification : mai 2026