L’Hémorragie Sous Arachnoïdienne, appelée aussi hémorragie méningée correspond à l’irruption brutale de sang artériel dans les espaces sous-arachnoïdiens.
Épidémiologie / Santé publique
C’est une cause rare d’AVC (< 5 % des cas) mais très grave, avec une mortalité de 40 % et touchant souvent des sujets jeunes.
Sa prise en charge constitue une urgence absolue pluridisciplinaire (réanimateur, neurochirurgien, neuroradiologue).
Clinique
Signe cardinal : La céphalée brutale, d’emblée maximale, dite en « coup de tonnerre » ou « explosive ».
Syndrome méningé : Peut associer raideur de nuque, nausées, vomissements, photophobie et phonophobie.
Formes graves : Un coma ou un arrêt cardiaque peuvent être inauguraux. L’arrêt cardiaque est souvent lié à une décharge catécholaminergique massive (réflexe de Cushing).
Signe de localisation : Une atteinte du nerf oculomoteur (III) avec mydriase et diplopie peut orienter vers la rupture d’un anévrysme spécifique.
Examens
Scanner cérébral sans injection (1ère intention) : Confirme le diagnostic par la présence d’hyperdensités spontanées dans les citernes de la base ou les vallées sylviennes.
Ponction lombaire (PL) : Indiquée uniquement si le scanner est normal mais que la suspicion clinique reste forte. Elle doit montrer un liquide uniformément teinté de sang, incoagulable, avec un surnageant xanthochromique après centrifugation.
Angioscanner ou Angio-IRM : Réalisés pour identifier la cause (anévrysme) et guider le traitement.
Artériographie cérébrale : Examen de référence pour préciser l’anatomie vasculaire et permettre un traitement endovasculaire.
Étiologies
HSA spontanée (85 %) : Liée principalement à la rupture d’un anévrysme artériel (souvent au niveau du polygone de Willis) ou, plus rarement, à une malformation artérioveineuse (MAV).
Autres causes (< 15 %) : Troubles de l’hémostase, tumeurs, vascularites ou intoxications (cocaïne).
HSA traumatique : Contexte de traumatisme crânien, souvent moins volumineuse et associée à d’autres lésions (fractures, hématomes sous-duraux).
Prise en Charge
Transfert immédiat : Tout patient doit être adressé vers un centre expert disposant d’un plateau de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle.
Mesures générales : Repos au lit, isolement sensoriel, contrôle strict de la douleur et prévention des agressions cérébrales secondaires (ACSOS).
Contrôle tensionnel : Maintenir la pression artérielle systolique < 160 mmHg jusqu’à la sécurisation de l’anévrysme pour limiter le risque de récidive.
Traitement étiologique : Exclusion de l’anévrysme dans les 24 à 48 heures, soit par voie endovasculaire (embolisation avec des microcoils), soit par neurochirurgie (pose d’un clip).
Complications et Surveillance
Précoces
Récidive hémorragique (« resaignement ») : Risque maximal dans les 24 premières heures si la cause n’est pas traitée.
Hydrocéphalie aiguë : Obstacle à l’écoulement du liquide cérébrospinal nécessitant parfois une dérivation ventriculaire externe (DVE) en urgence.
Hypertension intracrânienne (HTIC) : Liée au volume du sang ou à un hématome associé.
Secondaires (J3 à J14)
Ischémie cérébrale retardée (ICR) : Complication redoutable liée à une physiopathologie complexe (incluant le vasospasme).
Prévention de l’ICR : Administration systématique de nimodipine pendant 21 jours.
Surveillance : Doppler transcrânien (DTC) pour dépister une accélération des vélocités (signe de vasospasme).
Tardives : Hydrocéphalie chronique (troubles de la marche, démence), épilepsie ou troubles cognitifs.
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