Accidents vasculaires cérébraux

Cours en lien

  1. Comas non traumatiques 
  2. Convulsions et état de mal épileptique 
  3. Accidents vasculaires cérébraux 
  4. Hémorragies sous arachnoïdiennes (HSA)
  5. Infections neuroméningées 
  6. Paralysies extensives : Syndrome de Guillain Barré – Myasthénie

On distingue les AVC ischémiques (80 % des cas, liés à une thrombose ou une embolie), les AVC hémorragiques (hématomes intra parenchymateux) et les thrombophlébites cérébrales (veineuses).

Diagnostic

Clinique

Signes d’alerte : Un déficit neurologique focal, d’apparition brutale et d’emblée maximal (perte de force, de sensibilité, de vision, de langage ou d’équilibre).

Évaluation : L’échelle NIHSS est utilisée pour quantifier la sévérité initiale et suivre l’évolution de façon reproductible.

Signes de gravité : La présence d’un coma, d’une détresse respiratoire ou d’un score NIHSS élevé (> 21 pour un AVC grave) impose une surveillance étroite, parfois en réanimation.

Paraclinique

L’imagerie est indispensable pour différencier l’ischémie de l’hémorragie.

IRM cérébrale (Examen de choix) : Réalisée avec quatre séquences clés :

  • Diffusion (DWI) : Détecte l’infarctus immédiatement en hypersignal.
  • T2/FLAIR : Identifie un infarctus constitué (souvent après 6h).
  • T2 : Détecte les hémorragies (hyposignal) et les thrombus.
  • Angio-RM (ToF) : Visualise les vaisseaux sans injection.

Scanner cérébral : Très sensible pour l’hémorragie (hyperdensité spontanée), mais souvent normal dans les premières heures d’un infarctus.

Prise en charge Initiale

Mesures de Neuroprotection (ACSOS)

Il est crucial de prévenir les agressions cérébrales secondaires :

Oxygénation : Maintenir une SpO2 entre 92 et 95 %.

Glycémie et Température : Corriger toute hyperglycémie et traiter l’hyperthermie.

Pression Artérielle (Objectifs spécifiques) :

  • AVC Ischémique : Tolérer l’HTA jusqu’à 220/120 mmHg pour maintenir la perfusion.
  • Si revascularisation (Thrombolyse) : Maintenir < 185/110 mmHg.
  • AVC Hémorragique : Objectif plus strict de < 140/90 mmHg pour limiter l’extension de l’hématome.

Traitements Spécifiques de l'Ischémie

Thrombolyse IV (t-PA) : Indiquée si le déficit date de moins de 4 h 30.

Thrombectomie mécanique : Geste de référence pour les occlusions des gros vaisseaux proximaux, réalisable jusqu’à 6h (parfois 24h) après le début des symptômes.

Antiagrégants : Aspirine indiquée immédiatement en l’absence de revascularisation, ou après 24h si une thrombolyse a été effectuée.

Formes graves et rôle du réanimateur

L’admission en réanimation est justifiée pour les formes mettant en jeu le pronostic vital :

Infarctus du tronc basilaire : Risque de coma brutal ou de locked-in syndrome (quadriplégie avec conscience conservée).

Infarctus sylvien malin : Œdème cérébral massif chez le sujet jeune, pouvant nécessiter une craniectomie décompressive.

Hématomes volumineux : Risque d’engagement temporal ou d’hydrocéphalie (si fosse postérieure).

Complications : Pneumopathies d’inhalation (troubles de déglutition) ou état de mal épileptique.

Publié en juin 2026

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