Convulsions et épilepsie

Cours en lien

  1. Comas non traumatiques 
  2. Convulsions et état de mal épileptique 
  3. Accidents vasculaires cérébraux 
  4. Hémorragies sous arachnoïdiennes (HSA)
  5. Infections neuroméningées 
  6. Paralysies extensives : Syndrome de Guillain Barré – Myasthénie

Les ACSOS = Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémiques 

Prise en charge des convulsions et de l’état de mal épileptique

Définitions

Crise d’épilepsie = Manifestation clinique liée à une hyperactivité paroxystique synchrone de neurones corticaux.

> La forme la plus fréquente de crise épileptique est la crise tonico-clonique généralisée (CTCG) : 

Elle évolue en trois phases :

  1. tonique (perte de connaissance, contraction musculaire, apnée de 10-20s),
  2. clonique (secousses synchrones de 30s) et
  3. résolutive (coma postcritique, respiration stertoreuse, énurésie) < 30 minutes.

> L’État de mal épileptique tonico-clonique généralisé (EME TCG) = Urgence vitale définie par des manifestations motrices se prolongeant au-delà de 5 minutes ou par la répétition de crises sans reprise de conscience intercritique.

> État de mal larvé (infraclinique) : Persistance d’une activité critique sur l’EEG sans manifestations motrices visibles, se présentant comme un coma prolongé.

Diagnostics Différentiels

Il est crucial de ne pas sur-diagnostiquer un EMETCG. Les principaux diagnostics différentiels sont :

Crises non épileptiques psychogènes (CNEP) : Manifestations motrices désordonnées, yeux fermés avec résistance à l’ouverture, absence de confusion postcritique.

Syncope convulsivante : Mouvements cloniques brefs sans phase postcritique prolongée.

Troubles métaboliques : Hypoglycémie, encéphalopathies métaboliques.

Complications et Gravité

L’EMETCG met en jeu le pronostic vital (mortalité de 10-20 %) et fonctionnel (lésions cérébrales irréversibles après 5 minutes). Les complications incluent :

Respiratoires : Apnée, inhalation de liquide gastrique, œdème pulmonaire.

Cardiovasculaires : Poussée hypertensive initiale, troubles du rythme, cardiomyopathie de stress.

Neurologiques : Séquelles cognitives, épilepsie secondaire.

Métaboliques : Rhabdomyolyse (pouvant mener à une insuffisance rénale), acidose lactique massive mais transitoire.

Étiologies

Chez le patient épileptique connu : Recherche d’un facteur favorisant (oubli de traitement, sevrage en alcool/benzodiazépines, manque de sommeil, infection, médicaments abaissant le seuil épileptogène comme le tramadol).

État de mal « de novo » : Pathologies cérébrales aiguës (AVC, traumatisme crânien, tumeur, encéphalite herpétique, méningite) ou causes systémiques (hypoglycémie, hyponatrémie, intoxications).

Examens Complémentaires

Biologie : Glycémie capillaire (systématique), lactates, CPK, ionogramme (natrémie, calcémie), dosage des antiépileptiques.

Imagerie (Scanner ou IRM) : Systématique en cas de première crise, de signes de focalisation ou de traumatisme.

EEG : Indiqué en urgence si l’on suspecte un état de mal larvé (coma persistant > 30 min après les crises) ou pour confirmer l’efficacité du traitement d’un EME réfractaire.

Ponction lombaire : En cas de fièvre ou de suspicion d’infection neuroméningée (après imagerie).

Prise en charge thérapeutique

Traitements étiologiques auxquels il faut penser :

Traitements symptomatiques

La prise en charge doit être immédiate et codifiée :

Mesures générales : Mise en sécurité (éloigner les objets), position latérale de sécurité (en phase postcritique), oxygénothérapie systématique, pose de deux voies veineuses.

1ère ligne (Benzodiazépines) :
* Clonazépam (0,015 mg/kg IVD) la dose usuelle de 1 mg correspond à 70 kg ou
* Midazolam (0,15 mg/kg IM si pas de voie veineuse), la dose usuelle de 10 mg est suffisante pour un adulte de 70 kg.

Une 2e dose de benzodiazépine peut être administrée après 5 minutes en cas d’échec.

Toujours « pousser » avec 10  ml ou 20 ml de sérum après une injection IV (intraveineuse) pour être sûr que le produit est réellement passé dans la veine, car 1 ml de Clonazépam injecté sur une rampe de robinet loin du cathéter va mettre du temps à arriver dans la circulation du patient.

L’idéal est d’injecter au plus proche du cathéter et de pousser avec au moins 10 ml de sérum derrière.

2ème ligne (Antiépileptiques de longue durée) : Administrée si les convulsions persistent 5 minutes après la deuxième injection de benzodiazépine.

Options : Valproate de sodium, Fosphénytoïne, Phénobarbital ou Lévétiracétam.

3ème ligne (EME réfractaire) : Recours au coma thérapeutique (Propofol, Midazolam ou Thiopental) avec intubation et ventilation mécanique en réanimation.

Points clés de neuroprotection : Lutter contre les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique) en maintenant une pression artérielle, une température et une glycémie normales.

Publié en juin 2026

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