Les infections neuro méningées comportent les méningites, les encéphalites et les abcès cérébraux.
Épidémiologie / Santé publique
- Bactéries fréquentes : Streptococcus pneumoniae (55 %), Neisseria meningitidis (24 %), Listeria monocytogenes (4 %).
- Virus : Entérovirus (fréquents, souvent bénins), HSV-1 (encéphalite grave nécessitant un traitement urgent).
- Mesures en cas de méningocoque : Isolement « gouttelettes », déclaration obligatoire à l’ARS, antibioprophylaxie et vaccination des sujets contacts.
Définitions et Typologies
- Méningite : Inflammation des espaces sous-arachnoïdiens, confirmée par l’analyse du liquide cérébrospinal (LCS).
- Encéphalite : Inflammation du parenchyme cérébral, entraînant des troubles neurologiques centraux (souvent une méningoencéphalite).
- Abcès cérébral : Collection de pus au sein du parenchyme, compliquant souvent une infection de voisinage (ORL, dentaire) ou une bactériémie.
- Purpura fulminans : Infection bactérienne disséminée grave (souvent à méningocoque) qui n’est pas une méningite, mais une urgence thérapeutique immédiate.
Diagnostic Clinique
- Syndrome méningé fébrile : Céphalées brutales, photophobie/phonophobie, vomissements en jets et raideur de nuque (signes de Kernig et Brudzinski).
- Syndrome encéphalitique : Troubles de la vigilance (obnubilation au coma), troubles du comportement, crises épileptiques de novo et signes neurologiques focaux.
- Abcès : Hypertension intracrânienne, convulsions et signes de focalisation. La fièvre manque dans 1/3 des cas.
Signes de Gravité
La recherche de défaillances est immédiate :
- Neurologiques : Score de Glasgow bas, signes d’engagement (mydriase unilatérale, torticolis irréductible), crises tonico-cloniques ou déficit neurologique brutal.
- Généraux : État de choc septique, détresse respiratoire (souvent par inhalation) ou présence d’un purpura.
Stratégie Diagnostique (Examens)
L’objectif est d’identifier le pathogène sans retarder le traitement.
Ponction lombaire (PL) : Indiquée en urgence dans toute suspicion d’infection neuroméningée.
Contre-indications à la PL :
- Instabilité vitale,
- risque d’engagement cérébral (signes de focalisation, crises épileptiques persistantes),
- risque hémorragique (saignements spontanés évoquant une CIVD, plaquettes < 50 G/l, anticoagulants à doses efficaces : héparines, AVK ou AOD) ou
- infection cutané au site de ponction.
Imagerie (Scanner/IRM) : Non systématique avant la PL, sauf en cas de signes de focalisation ou de suspicion d’engagement. Si une imagerie est requise, l’antibiothérapie doit être débutée AVANT le transfert en radiologie.
Hémocultures : Réalisées systématiquement avant les antibiotiques.
Analyse du Liquide Cérébrospinal (LCR)
Aspect : « Eau de roche » (normal) ou trouble/purulent (évoque une bactérie).
Cytologie : Pathologique si > 5 leucocytes/mm³. Les méningites purulentes dépassent souvent 1 000 éléments/mm³ (prédominance de polynucléaires neutrophiles).
Biochimie :
- Protéinorachie : Augmentée (> 0,45 g/l).
- Glycorachie : Une hypoglycorachie (rapport LCS/sang < 0,40) oriente fortement vers une cause bactérienne (Listeria, pneumocoque) ou tuberculeuse.
- Lactates : Un taux > 3,2 mmol/l est un bon prédicteur d’infection bactérienne.
Examen direct (Gram) : Identifie les cocci Gram+ (pneumocoque), cocci Gram- (méningocoque) ou bacilles Gram+ (Listeria).
Prise en charge thérapeutique urgente
L’administration des anti-infectieux est une urgence absolue.
- Antibiothérapie probabiliste : Céphalosporine de 3ème génération (Céfotaxime ou Ceftriaxone) à doses neuroméningées.
- Amoxicilline : Ajoutée pour couvrir Listeria monocytogenes selon le terrain (âge > 50 ans, immunodépression, alcoolisme) à la posologie de 200 mg/kg en 4 perf
- Corticothérapie (Dexaméthasone) : Indiquée en cas de suspicion de méningite purulente, idéalement débutée juste avant ou avec la première dose d’antibiotiques : 10 mg 4 fois par jour pendant 4 jours en intraveineux
- Traitement antiviral (Aciclovir) : À discuter immédiatement en cas de signes d’encéphalite (suspicion d’herpès). 10 mg/kg sur une heure toutes les 8 heures.
Antibiotiques recommandés
| Population / germe | Céfotaxime | Ceftriaxone |
|---|---|---|
Adulte, pneumocoque (10 – 14 jours) | 300 mg/kg/j IV, 4 perf ou continu | 100 mg/kg/j IV, 1–2 perf (≈ 2 g/12 h) |
| Adulte, méningocoque (4 – 7 jours) | 200 mg/kg/j IV, 4 perf ou continu | 75 mg/kg/j IV, 1–2 perf |
Amoxicilline (200 mg/kg en 4 perf) + Genta 5 mg/kg (pendant 5 jours) si Listéria monocytogenes.
= Traitement adjuvant précoce dans la méningite bactérienne aiguë pour diminuer la morbidité neurologique, surtout dans les méningites à pneumocoque (et anciennement Hib), avec un impact plus net sur les séquelles (surdité, déficit neuro) que sur la mortalité
Les données montrent un bénéfice dans les méningites à pneumocoque (et historiquement Hib), mais pas dans les méningites à méningocoque ni dans les essais menés en pays à faible revenu.
De ce fait, plusieurs recommandations précisent que la dexaméthasone n’est pas recommandée en cas de méningite à méningocoque chez l’enfant, en cas d’examen direct négatif, ou encore lorsque la suspicion est faible de pneumocoque/Hib.
Plusieurs textes déconseillent la dexaméthasone dans les cas suivants :
Patients immunodéprimés (bénéfice incertain, risque théorique d’aggravation infectieuse).
Méningite à Listeria (neurolistériose), où l’effet est potentiellement délétère ou non évalué.
Patients ayant déjà reçu une antibiothérapie IV préalable (lyse bactérienne déjà en cours, fenêtre optimale dépassée, bénéfice improbable).
Dans ces contextes, l’introduction de dexaméthasone pourrait donc être plus risquée qu’utile.
La dexaméthasone diminue l’inflammation méningée… mais aussi la pénétration de certains antibiotiques dans le LCR, en particulier la vancomycine et la ceftriaxone.
Chez un patient avec pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta‑lactamines et nécessitant vancomycine, on craint théoriquement une stérilisation plus lente du LCR et un risque de persistance bactérienne si la dexaméthasone est utilisée alors que la couverture ATB n’est pas optimale.
Les méta‑analyses rapportent surtout une augmentation de la fièvre récurrente sous glucocorticoïdes, sans signal massif d’autres effets indésirables majeurs dans les essais, mais ce sont des patients très sélectionnés et étroitement surveillés.
En pratique de réa ou en contexte fragile (diabète déséquilibré, sepsis profond, doute sur le diagnostic), l’ajout d’une corticothérapie peut compliquer la gestion glycémique, l’évaluation clinique et théoriquement la réponse infectieuse, ce qui justifie une balance bénéfice–risque au cas‑par‑cas.
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