Cours en lien
Définitions et Physiopathologie
Coma : Urgence vitale définie par une altération aiguë de la vigilance (état de veille) et de la conscience, se manifestant par une absence de réponse adaptée à des stimuli verbaux ou douloureux.
Mécanismes : Le coma résulte soit d’une atteinte lésionnelle/structurelle (traumatisme, AVC, infection) touchant le tronc cérébral ou le cortex de façon diffuse, soit d’une atteinte fonctionnelle diffuse (métabolique, toxique, épileptique).
Centres de l’éveil : La vigilance dépend de la substance réticulée activatrice ascendante (SRAA) située dans le tronc cérébral, qui projette vers le thalamus et le cortex.
Évaluation clinique initiale
- Diagnostic positif : Confirmé par l’absence d’ouverture des yeux et de réponse adaptée à la stimulation nociceptive (pression du lit unguéal ou manœuvre de Pierre Marie et Foix).
- Score de Glasgow (GCS) : Évalue la profondeur du coma de 3 à 15 (Yeux, Verbe, Moteur). Un score inférieur à 8 définit généralement le coma et impose souvent une protection des voies aériennes.
- Pièges diagnostiques : Ne pas confondre avec l’aphasie, le locked-in syndrome (paralysie totale sauf mouvements oculaires verticaux), ou une aréactivité psychiatrique.
Signes de gravité et urgences neurologiques
Il faut impérativement rechercher des signes de souffrance du tronc cérébral :
- Réactions motrices anormales : Décortication (flexion) ou décérébration (extension).
- Anomalies pupillaires : Une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement temporal (urgence extrême). Une mydriase bilatérale évoque une atteinte mésencéphalique sévère ou une mort encéphalique.
- Réflexes du tronc cérébral : L’abolition des réflexes photomoteur, cornéen ou de toux est un signe de gravité majeure.
- Signes neurovégétatifs : Instabilité de la tension, du rythme cardiaque ou de la respiration (signe d’atteinte du bulbe).
Prise en charge thérapeutique en urgence
- Fonctions vitales (ABC) : S’assurer de l’absence d’arrêt cardiorespiratoire, corriger l’hypotension et l’hypoxémie.
- Libération des voies aériennes : Position latérale de sécurité et intubation orotrachéale si GCS < 8 (sauf cause immédiatement réversible comme une hypoglycémie).
- Glycémie capillaire : Systématique pour éliminer un coma hypoglycémique.
- Antidotes et traitements immédiats : Naloxone (opiacés), Flumazénil (benzodiazépines), ou perfusion de solutions hypertoniques (mannitol) si engagement cérébral suspecté.
- Antibiotiques : Administration de C3G au moindre doute sur une méningite purulente, idéalement après hémocultures.
Démarche étiologique et examens
Le raisonnement sépare les causes en deux catégories :
- Causes Fonctionnelles (Fréquentes) : Intoxications (alcool, médicaments), troubles métaboliques (dysnatrémie, hypercalcémie, hypoglycémie), encéphalopathie hypercapnique (BPCO), ou état de choc.
- Causes Lésionnelles (Graves) : AVC (notamment l’occlusion du tronc basilaire), hémorragies intracrâniennes, tumeurs avec effet de masse, ou infections (méningo-encéphalites).
Examens clés :
- Biologie : Glycémie, gaz du sang, ionogramme, recherche de toxiques.
- Imagerie : Scanner cérébral sans et avec injection (examen de choix en urgence) ou IRM (plus sensible pour les AVC du tronc cérébral et les encéphalites).
- Ponction lombaire : Indiquée en cas de fièvre ou de syndrome méningé.
- EEG : Indispensable si l’on suspecte un état de mal épileptique infraclinique.
Vous devez être connecté pour poster un commentaire.